中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南

2019-08-30 09:48 来源:微信公众号 - jizhenshijian 作者:急诊时间公众号
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重症医学科(intensive care unit,ICU)收治的患者处于强烈的应激环境之中,其常见原因包括:(1)自身严重疾病的影响:患者因为病重而难以自理,各种有创诊治操作,自身伤病的疼痛;(2)环境因素:患者被约束于病床上,灯光长明,昼夜不分,各种噪音(机器声、报警声、呼喊声等),睡眠剥夺,邻床患者的抢救或去世等;(3)隐匿性疼痛:气管插管及其他各种插管,长时间卧床;(4)对未来命运的忧虑:对疾病预后的担心,死亡的恐惧,对家人的思念与担心等。上述因素使患者感到极度的“无助”和“恐惧”,构成对患者的恶性刺激,增加了患者的痛苦,甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎,危及其生命安全。

Q

镇痛治疗是否应该作为镇静治疗的基础?

推荐意见

推荐在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗(强推荐,中级证据质量)

理论依据

大部分患者烦躁的首要原因是疼痛和不适感,故重症患者应首先考虑镇痛治疗,镇痛应作为镇静的基础。研究表明,联合镇痛治疗的镇静方案能减少疼痛发生率,降低患者镇痛评分,降低机械通气的使用率,减少气管插管时间及缩短住院时间。使用镇痛为先的镇静方法也要权衡镇痛药可干扰呼吸动力,降低胃动力及增加实施肠内营养的难度,同时还要考虑停药所导致的疼痛复发。

Q

常用的阿片类药物有哪些?其药理特、使用方法、不良反应如何?

推荐意见

ICU患者非神经性疼痛,建议首选片类药物作为镇痛药物(弱推荐,低级证据质量)。

阿片类药物为强效中枢镇痛剂之一,具有镇痛果强、起效快、可调性强、价格低廉等优点, ICU患者疼痛管理中的基本药物。不同阿片类药物作用的阿片类受体及药理特点不同,应根据患者具体情况选择合适的药物。ICU常用的阿片类药物包括吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、二氢吗啡酮、美沙酮,布托啡诺以及地佐辛等。主要药物的特性见表 6。

芬太尼

镇痛效价是吗啡的 100~180 倍,研究发现芬太尼应用于ICU中,能明显降低疼痛评分和疼痛发生率。但由于芬太尼的表观分布容积较大,反复多次给药易于蓄积,不宜作为长期镇痛治疗药物。

瑞芬太尼

为芬太尼类 μ 型阿片受体激动剂,主要与 α-1- 酸性糖蛋白结合,在组织和血液中被迅速水解,故起效快,维持时间短。正因为上述优势,近年来的研究发现瑞芬太尼能明显缩短机械通气时间及 ICU住院时间。通过整合6篇关于瑞芬太尼与芬太尼、吗啡等其他阿片类镇痛药物在ICU患者镇痛中应用的比较,进行荟萃分析后发现瑞芬太尼能够缩短机械通气时间[MD=-0.42,95%CI:-0.71~-0.13),P=0.004],及减少ICU住院时间[MD=-0.82,95%CI:-1.48~-0.16),P=0.01]。进行 GRADE 分级后证据质量为低级。瑞芬太尼在重症患者镇痛治疗中的应用逐渐增加。

舒芬太尼

镇痛作用很强,为芬太尼的 5~10倍。国内的一项研究表明舒芬太尼在 ICU镇痛治疗中能减少镇静药物剂量。因其镇痛效果明确、起效快、蓄积小、对呼吸抑制作用小,近年来在 ICU重症患者中的应用也逐渐增多。

阿片类药物的不良反应主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱;在老年人尤其明显。吗啡类衍生物氢吗啡酮和阿片受体部分激动剂地佐辛与布托啡诺等可能在降低呼吸抑制及胃肠道不良反应方面具有一定的优势,但仍需进一步的临床试验进行验证。

来源:中华重症医学电子杂志 2018年5月第4卷第2期

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编辑: 黄建琴

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