像心内科医生一样分析室性早搏

2019-07-01 10:38 来源:微信公众号 - jcmzw20010 作者:基层麻醉网公众号
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室性早搏(VPB)是一种临床上很常见的心律失常,可见于器质性心脏病(病理性室性早搏),也可见于无器质性心脏病的病人(功能性室性早搏)。在麻醉工作中,术前的相关检查、术中的全程心电监护,室性早搏几乎是最常见,懂得区分病理性与功能性室性早搏对麻醉医生来说尤其重要,那怎样才能像心内科医生一样分析室性早搏?


01

认识室性早搏

主要特征:过早出现宽大畸形的 QRS 波群,之前无 P 波,多伴有完全性代偿间歇(也可呈不完全性代偿),ST-T呈继发性改变(即室早的T波与QRS波群主波方向相反)。



02

室性早搏的分型

室早的分型很重要,有助于区分病理性或功能性,指导患者的治疗与预后;主要从临床表现、发生的频率、形态与起源部位、R-on-T室早进行分析。


Ⅰ.临床表现


Ⅱ.发生频率

分为偶发与频发,频发指≥6次/min、≥30次/h、≥1000次/24h、>10%所有心搏数。除此以外,术中发现突发室早且越来越多,常提示病理性改变,常见病因有电解质紊乱、心肌缺血、手术刺激等。


Ⅲ.室早的形态与起源部位

同一导联中不同的室早具有不同的形态称为多形性,提示室内传导的不同通路;同时分析每个室早的联律间期(室早QRS波群与前一个正常QRS波群的时间),同一导联出现不等的联律间期称为多源性,代表不同的心室兴奋起源点。多形性与多源性均提示病理性室早,应尽快处理。



除此以外,对单个室早进行分析也很有意义,根据室早的QRS-ST-T形态,Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点,其也适用于动态心电图。



 Ⅳ.R-on-T室早

在室早分层中,R-on-T室早是最危险的类型。T波的峰顶是心室两种不应期的分界线,其前为有效不应期,其后为相对不应期。在相对不应期,心室肌的兴奋性从零正在逐渐恢复到100%,已经恢复的心肌细胞给个电刺激就又可以去极化,而没有恢复的心肌细胞却不能,这就造成了心肌收缩的不协调出现室颤。这个窗口期称为心室易颤期,多处于T波峰顶前20~30ms,落入此期的室早如同导火索,可引发室颤。



03

室性早搏的治疗

室早的诊断与性质区分非常重要,偶发或功能性室性早搏可继续观察;频发、多形性、多来源及病理性室性早搏,术前发现者应完善心脏彩超、24小时动态心电图检查;未发现心脏结构性异常的患者原则上不予药物治疗,若症状持续及阶段性左室收缩功能下降者,可予β受体阻断剂或非二氢吡啶类CCB治疗,但效果欠佳。


术中出现新发、频发、多形性、多来源及病理性室性早搏,须看作潜在的严重事件,因为在冠脉供血不足、心肌梗死、洋地黄中毒伴低钾血症、低氧血症等情况下,室性早搏可进展为室性心动过速或室颤。分析室性早搏后应积极寻找可能的诱发因素,除心脏病外,已知的诱因还包括电解质紊乱与血气异常、药物效应、刺激脑干和心脏创伤。《米勒麻醉学》


最新观点认为,纠正心律失常与病因治疗同等重要。首选利多卡因,首剂量1.5mg/kg,复发者可持续输注1-4mg/min;合并冠心病患者可首选β受体阻滞剂,其他可选药物包括心律平、阿托品等;胺碘酮用于其他药物无效或复杂严重的室早。


作者按


一般来说,提前出现的室早会引起心律及外周监测(脉搏氧与有创动脉波形)的改变,麻醉医生对此非常敏感,同时我们更关注是否会出现血流动力学紊乱。术中对室性早搏的详细分析有助于鉴别病理性或功能性,预警或干预随后可能出现的恶性心律失常。对于这种非常常见的心律失常,如果能做到像心内科医生一样思考,应该对麻醉管理大有裨益。希望予您收获!



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转自:麻醉逻辑

编辑: 黄建琴

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