肝素 + 华法林复合抗凝一个月后,患者死亡!

2019-06-25 11:08 来源:微信公众号 - dxyguancha 作者:张永泉
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案例回顾

2014 年 7 月 12 日,杨某因劳力性心悸、气促十余年,最近 1 天加重,到 A 医院门诊就诊,当即以风湿性心脏病收治入院,入院诊断为:风湿性心脏病,二尖瓣重度狭窄并重度关闭不全,三尖瓣中度狭窄并重度关闭不全,主动脉瓣轻度狭窄并轻度关闭不全,心房纤颤及心功能不全 III 级。

7 月 28 日,患者在全麻下行「二尖瓣置换术+主动脉瓣置换术+三尖瓣成形术+房颤射频消融术」。术中维持了入院诊断。术后患者出现进行性血压下降,低至 80/40 mmHg,难以维持循环,经输血补液、大量血管活性药物处理后无明显改善,考虑为术后低心排。

7 月 29 日,考虑患者为肺部感染和脓毒血症感染性休克致多器官功能衰竭,经家属同意后,为患者进行了 IABP(主动脉内球囊反博)辅助循环。经右股静脉穿刺和右颈内静脉穿刺后持续的血液滤过治疗,杨某已经可以脱机拔管,自主进食,生命体征平稳,8 月 18 日已转入外二科普通病房治疗。

8 月 19 日 23:30 许,杨某突然出现呼之不应,左侧瞳孔散大(左 5 右 3)对光迟钝,颅 CT 提示左侧额颞顶部多发硬膜下/硬膜外出血,怀疑脑疝,8 月 21 日在局麻下对患者行颅骨钻孔,颅内血肿置管引流术,但引流效果欠理想,凝血功能障碍,26 日才拔除引流管。

8 月 31 日患者再次出现呼之不应,双侧瞳孔不等大(左 6 右 4)对光反射消失,颅 CT 提示硬膜下出血量较前增多,医院紧急行「硬膜下血肿置管引流术」,手术过程顺利,但患者颅内血肿量大,脑疝形成,围术期生命体征不稳定,硬膜下血肿引流欠理想,病情危重。

患者经多次抢救,最终发展成脑疝晚期,GCS 评分 3 分,院方建议保守治疗。

9 月 12 日会诊专家建议,患者颅内存在混合性中风,采取中性治疗,抗脑水肿,保护神经细胞,防治各脏器的并发症,禁用止血药、抗血小板、抗凝、抗栓、降纤溶栓等治疗。

最终患者于 9 月 16 日 4:30 临床宣布死亡,推断死亡原因除之前诊断外还有蛛网膜下腔出血、脑梗塞、脑疝形成、急性肾功能不全。

鉴定结果

法医鉴定中心进行的法医病理鉴定认为:

患者符合在患有心脏病基础上,因行「二尖瓣置换术+主动脉瓣置换术+三尖瓣成形术+房颤射频消融术」后继发肺部感染致多脏器功能衰竭死亡。

司法鉴定中心进行医疗损害鉴定认为:

1、医方在杨某出现凝血功能明显障碍的情况下,特别是在 8 月 19 日第 1 次确诊脑出血的前 1-2 天,仍同时给予华法林、肝素、胺碘酮、头孢曲松等多种抗凝和协同抗凝药物。

2、8 月 21 日术前,院内会诊提示,开颅手术后 1 周内不能使用抗凝药,但术后未停止使用抗凝药。与 8 月 31 日再次发生脑出血,并脑疝之间存在一定的因果关系。

提示 A 医院存在注意义务不足和治疗不当的医疗过错,与两次脑出血及其相应手术,以及随后的致死性合并症之间存在一定的因果关系。

3、8 月 20 日 1 时 23 分查患者颅脑 CT 示脑出血,但医院间隔约 42 小时后,于 21 日 18 时 50 分才行「颅骨钻孔、颅内血肿置管引流术」,术后持续昏迷,存在一定的救治时间延迟。

另外病历中始终未详细记录液体出入量,也包括一些书写不规范之处。

鉴定机构认为:

多重抗凝血治疗,多发性脑出血,脑疝,2 次钻孔引流术系中介原因,原因力 ≤ 30%;

复合心瓣置换术+成形术+房颤消融术,低心排综合征,与严重风湿性心脏病,合并原因力 ≥ 60%;

患者肝功能异常,贫血是辅助原因,原因力 ≤ 10%。

法院审判

第一人民法院审理后认为,诊疗行为中存在多重抗凝血治疗(配伍不当或配伍禁忌)、未尽早进行相关手术治疗、拔除引流管等过失,其过失行为与杨某的死亡后果之间存在因果关系,A 医院依法应当承担与其过错程度相应的赔偿责任。

酌定 A  医院承担 30% 责任,赔偿患方各项损失合计 32 万余元。

笔者小结

经病理学检验证实,本案患者为感染后衰竭死亡,但同时也合并有脑出血、脑疝等的因素,除感染外,在用药上也有问题:

病历记载 8 月 19 日患者第 1 次确诊脑出血的前 1-2 天,仍同时给予华法林、肝素、胺碘酮、头孢曲松等多种药物,并且还是在患者已经出现凝血功能明显障碍的情况下。

在同时发生梗塞和出血的情况下,显然出血造成的脑疝的伤害更急迫且致命,在并发脑疝时也应当在积极减压的同时,禁用止血药、抗血小板、抗凝、抗栓等治疗,这也是会诊专家给出的会诊意见。

根据病历记载:在开颅手术后也并未停止使用抗凝药,这与后期发生出血有直接的因果关系。

复合使用抗凝血药物在临床中比较常见,合并其他基础疾病时也会产生与其他药物的联用,作为一线临床医生,在大量药物复合使用时,还是应当再细致检查其中可能存在的配伍禁忌,并且注意监测患者各项指标,切不可因经验主义酿成不可挽回的后果。

在此附上可能增强/抑制华法林抗凝作用的药物汇总表:

增强华法林抗凝效果的药物

抑制华法林抗凝效果的药物

本文作者:张永泉,国浩律师(天津)事务所

首发 |  临床用药

编辑 |  鹤儿

投稿及合作 | zhaohe@dxy.cn

题图 |  站酷海洛  

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文末表格来源:公众号「心血管时间」文章 —  非「药」即「毒」:华法林应用细节你不可不记

编辑: 黄建琴

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