案例回顾
2014 年 7 月 12 日，杨某因劳力性心悸、气促十余年，最近 1 天加重，到 A 医院门诊就诊，当即以风湿性心脏病收治入院，入院诊断为：风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄并重度关闭不全，三尖瓣中度狭窄并重度关闭不全，主动脉瓣轻度狭窄并轻度关闭不全，心房纤颤及心功能不全 III 级。
7 月 28 日，患者在全麻下行「二尖瓣置换术+主动脉瓣置换术+三尖瓣成形术+房颤射频消融术」。术中维持了入院诊断。术后患者出现进行性血压下降，低至 80/40 mmHg，难以维持循环，经输血补液、大量血管活性药物处理后无明显改善，考虑为术后低心排。
7 月 29 日，考虑患者为肺部感染和脓毒血症感染性休克致多器官功能衰竭，经家属同意后，为患者进行了 IABP（主动脉内球囊反博）辅助循环。经右股静脉穿刺和右颈内静脉穿刺后持续的血液滤过治疗，杨某已经可以脱机拔管，自主进食，生命体征平稳，8 月 18 日已转入外二科普通病房治疗。
8 月 19 日 23：30 许，杨某突然出现呼之不应，左侧瞳孔散大（左 5 右 3）对光迟钝，颅 CT 提示左侧额颞顶部多发硬膜下/硬膜外出血，怀疑脑疝，8 月 21 日在局麻下对患者行颅骨钻孔，颅内血肿置管引流术，但引流效果欠理想，凝血功能障碍，26 日才拔除引流管。
8 月 31 日患者再次出现呼之不应，双侧瞳孔不等大（左 6 右 4）对光反射消失，颅 CT 提示硬膜下出血量较前增多，医院紧急行「硬膜下血肿置管引流术」，手术过程顺利，但患者颅内血肿量大，脑疝形成，围术期生命体征不稳定，硬膜下血肿引流欠理想，病情危重。
患者经多次抢救，最终发展成脑疝晚期，GCS 评分 3 分，院方建议保守治疗。
9 月 12 日会诊专家建议，患者颅内存在混合性中风，采取中性治疗，抗脑水肿，保护神经细胞，防治各脏器的并发症，禁用止血药、抗血小板、抗凝、抗栓、降纤溶栓等治疗。
最终患者于 9 月 16 日 4：30 临床宣布死亡，推断死亡原因除之前诊断外还有蛛网膜下腔出血、脑梗塞、脑疝形成、急性肾功能不全。
鉴定结果
法医鉴定中心进行的法医病理鉴定认为：
患者符合在患有心脏病基础上，因行「二尖瓣置换术+主动脉瓣置换术+三尖瓣成形术+房颤射频消融术」后继发肺部感染致多脏器功能衰竭死亡。
司法鉴定中心进行医疗损害鉴定认为：
1、医方在杨某出现凝血功能明显障碍的情况下，特别是在 8 月 19 日第 1 次确诊脑出血的前 1-2 天，仍同时给予华法林、肝素、胺碘酮、头孢曲松等多种抗凝和协同抗凝药物。
2、8 月 21 日术前，院内会诊提示，开颅手术后 1 周内不能使用抗凝药，但术后未停止使用抗凝药。与 8 月 31 日再次发生脑出血，并脑疝之间存在一定的因果关系。
提示 A 医院存在注意义务不足和治疗不当的医疗过错，与两次脑出血及其相应手术，以及随后的致死性合并症之间存在一定的因果关系。
3、8 月 20 日 1 时 23 分查患者颅脑 CT 示脑出血，但医院间隔约 42 小时后，于 21 日 18 时 50 分才行「颅骨钻孔、颅内血肿置管引流术」，术后持续昏迷，存在一定的救治时间延迟。
另外病历中始终未详细记录液体出入量，也包括一些书写不规范之处。
鉴定机构认为：
多重抗凝血治疗，多发性脑出血，脑疝，2 次钻孔引流术系中介原因，原因力 ≤ 30%；
复合心瓣置换术+成形术+房颤消融术，低心排综合征，与严重风湿性心脏病，合并原因力 ≥ 60%；
患者肝功能异常，贫血是辅助原因，原因力 ≤ 10%。
法院审判
第一人民法院审理后认为，诊疗行为中存在多重抗凝血治疗（配伍不当或配伍禁忌）、未尽早进行相关手术治疗、拔除引流管等过失，其过失行为与杨某的死亡后果之间存在因果关系，A 医院依法应当承担与其过错程度相应的赔偿责任。
酌定 A 医院承担 30% 责任，赔偿患方各项损失合计 32 万余元。
笔者小结
经病理学检验证实，本案患者为感染后衰竭死亡，但同时也合并有脑出血、脑疝等的因素，除感染外，在用药上也有问题：
病历记载 8 月 19 日患者第 1 次确诊脑出血的前 1-2 天，仍同时给予华法林、肝素、胺碘酮、头孢曲松等多种药物，并且还是在患者已经出现凝血功能明显障碍的情况下。
在同时发生梗塞和出血的情况下，显然出血造成的脑疝的伤害更急迫且致命，在并发脑疝时也应当在积极减压的同时，禁用止血药、抗血小板、抗凝、抗栓等治疗，这也是会诊专家给出的会诊意见。
根据病历记载：在开颅手术后也并未停止使用抗凝药，这与后期发生出血有直接的因果关系。
复合使用抗凝血药物在临床中比较常见，合并其他基础疾病时也会产生与其他药物的联用，作为一线临床医生，在大量药物复合使用时，还是应当再细致检查其中可能存在的配伍禁忌，并且注意监测患者各项指标，切不可因经验主义酿成不可挽回的后果。
在此附上可能增强/抑制华法林抗凝作用的药物汇总表：
增强华法林抗凝效果的药物
抑制华法林抗凝效果的药物
本文作者：张永泉，国浩律师（天津）事务所
首发 | 临床用药
编辑 | 鹤儿
投稿及合作 | zhaohe@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
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文末表格来源：公众号「心血管时间」文章 — 非「药」即「毒」：华法林应用细节你不可不记
