病例回顾
患者男，40 岁，因外伤性头皮裂伤急诊入院。
入院检查：神志清楚，血压 120/76 mmＨg，心率 72/min ，经家属同意后签订手术知情同意书，立即入换药室在局麻下行清创缝合术。
术前询问患者无药物过敏史，采用 1% 利多卡因 5.0 ml ＋生理盐水 5.0 ml 稀释成 0.5% 利多卡因液，局部浸润麻醉成功后，行对位缝合术，手术过程顺利。术中患者神志清楚，体位改变配合良好，可与医师正常交流。
30 min 后手术结束，但在翻身改变体位时，患者突感心悸、胸闷、全身不适、四肢冰凉、头面部大汗、呼吸急促，口唇发绀、面色苍白、全身抽搐、意识不清，血压 60/40 mmＨg，心率 40/min，血氧饱和度（SpO2）0.65 。
看完案例，对于患者突发休克的原因，你心里是否有了初步的判断？
来看看案例中的医护人员是如何处理的：
处理经过
主治医生考虑患者为利多卡因所致过敏性休克，立即给予患者平卧、吸氧，建立静脉通道，给予肾上腺素 1.0 mg 静脉注射，地塞米松 10.0 mg 稀释后静脉注射，阿托品 0.5 mg 肌内注射。
建立第二路静脉通道补充平衡液快速补液扩容，床边密切观察，备吸引器。同时心电监护，保持呼吸道通畅，加盖棉被保暖等。
约 10 min 后患者心悸、胸闷症状显著减轻，神志恢复，血压 126/80 mmＨg，心率 76/min，呼吸 15 次/min，寒战基本消失。
继续观察 15 min，患者神志清楚，生命体征平稳，安全返回病房。
利多卡因为酰胺类中效局部麻醉药，具有起效快、弥散广、穿透力强、扩张血管不明显等特点。其局部麻醉作用比普鲁卡因强，维持时间也长。
主要用于浸润麻醉、硬膜外麻醉、表面麻醉及神经传导阻滞麻醉等，是临床常用局部麻醉药。
利多卡因导致的过敏性休克在临床上并不多见，药品说明书中也并未对使用药物前的皮试做硬性要求。
今天，我们就来聊一聊，临床上使用「利多卡因」，都有哪些注意事项？
利多卡因为何致敏 ？
实用药物指南明确指出，0.5% - 1.0% 利多卡因液用于局部浸润麻醉，时效可达 120-140 min，成人一次用量不超过 500 mg。
其主要不良反应为嗜睡、感觉异常、肌肉震颤、惊厥昏迷和呼吸抑制等，也可引起低血压及心动过缓，严重的可致过敏性休克，甚至死亡。
本例患者术中共使用利多卡因 100 mg ，并用生理盐水稀释成 0.5% 的应用液，药物浓度较低，剂量在安全范围内。
但用药 30 min 后，患者出现胸闷、四肢冰冷、头面部大汗及低血压等临床症状，发生速度快，经抗休克、抗过敏等对症治疗后迅速恢复正常，考虑为利多卡因所致的迟发型过敏性休克。
任何药物因个体差异都有可能引发不良反应，其中最严重的则是变态反应。酰胺类药物作用于人体后，可与血浆蛋白结合，局部麻醉药本身并非抗原或半抗原，但和血浆蛋白结合后有可能形成抗原（变态原）。
也有文献指出，利多卡因导致变态反应的原因是利多卡因液中有羟苯甲酸盐为防腐剂，而羟苯甲酸盐在机体内可形成半抗原，导致发生过敏性休克。
案例中的患者术前询问无药物过敏史，但事后了解其曾在一年前因外伤使用过利多卡因，可能在体内形成了相应抗体，当再次使用时，引发抗原抗体反应。
既往死亡案例分析
有研究对 51 例利多卡因致死的病例进行了分析，将病例死亡相关因素整理如下：
1） 用药前对患者过敏史询问不到位
在 51 例病例中仅有 4 例明确无食物和药物过敏史，3 例有药物过敏史，其余 44 例患者未明确食物药物过敏史。
2）医务人员操作失误
病例中有医务人员误将利多卡因注入脊椎（本意是局部封闭治疗颈椎病）和蛛网膜下腔（本意是局部封闭治疗腰椎间盘突出）导致患者死亡的情况存在。
3）用药剂量过大和联合用药
利多卡因注射液单次用药量在适应症的不同而有所差异，但以不超过 500 mg 为宜。该研究 51 例死亡病例中，利多卡因用量高于 500 mg（800-2000 mg）的有 9 例，故给药剂量过大也是造成患者死亡的重要原因。
51 例死亡患者中有 13 例存在联合用药的情况，其中包括氯氮平与利多卡因联用，布比卡因与利多卡因联用等。
4）医务人员对不良反应的认知不足和处理能力欠缺
病例中存在医务人员忽视患者的不良反应症状，处理不及时导致患者死亡的情况存在。
不良反应要如何预防？
1）用药前应详细询问病史、药物过敏史，有利多卡因过敏史者禁用，患者是过敏体质者慎用，必要时做皮试；
医务人员要掌握使用常用剂量、中毒剂量，药物作用机制等。
2）用药后密切观察患者反应，主动与其交谈，询问有无不适，及时发现心悸、气促等早期症状。
3）局部浸润给药注意不要误入静脉，每次注药前抽回血，穿刺针进针应缓慢，给药速度宜慢。
单次给药不要超过最大限量，如果用量较大适当降低给药浓度。
4）严格执行规章制度和治疗操作规程，小手术也应严格落实核心医疗制度。术前告知手术风险，在知情同意书上增加局部麻醉药利多卡因可能过敏 1 项，签定手术知情同意书.
5）应用前做好抢救预案，避免发生过敏性休克时措手不及，在完善抢救设施的情况下使用。用药过程中及用药后 30 min 内应严密观察，一旦发生过敏性休克应及时处理。
