28 岁男子「感冒」后猝死,谁是真凶?

2018-11-28 14:03 来源:丁香园 作者:三小国
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中午交班时,120 送来一个肥胖病患。

发热+抽搐,考虑病毒性脑炎?

诉发热、抽搐。已完成头颅和肺部 CT 检查,准备收住院。

笔者查看时,患者已上监护。血压 100/70 mmHg,心率 130bpm, 血氧饱和度 95%,神志清楚。

询问病情,患者自诉:「就是这两天感冒了,发热,咳嗽, 今天上午上厕所后有点想吐,又咳了几下,挺不舒服的,便坐在椅子上休息,然后晕了过去。」 家属补充:「我们看到他突然坐椅子上抽起来,眼睛翻白,口唇都是乌的,赶紧掐人中,打 120,送过来了。」

「抽了几分钟?」

「大概有 5、6 分钟吧」

「以前有抽搐过吗?」

「没有。」

120 医生补充:「我们到时,他已经没抽了,但血压 80/50 mmHg, 赶紧抬下来,补液后血压便恢复正常」。

典型 SQT,难道是肺栓塞?

查阅心电图,表现为Ⅰ导联 S 波加深,Ⅲ导联出现明显的 Q 波并 T 波倒置,呈 SQTⅢ 型。

SQT是急性肺栓塞的重要图形,难道是肺栓塞?

肺栓塞常见 6 大症状

1. 呼吸困难

呼吸困难和肺栓塞面积有关,栓塞面积小时可无呼吸困难。

2.胸痛。

因为周围动脉栓塞累及胸膜,40%~70% 患者会发生胸膜性疼痛,疼痛和呼吸相关,吸气时加重。疼痛程度和预后无明显关系,胸痛往往提示栓塞部位比较靠近外周。

3.咯血。

多为小咯血,在梗死后 24 小时内发生;慢性栓塞性肺动脉高压患者咯血由支气管黏膜下支气管动脉代偿性扩张破裂出血引起。

4.咳嗽。

多为干咳,部分患者伴有喘息。

5.发热。

多为低热,提示出现肺梗死、肺不张及继发感染。

6.晕厥。

可为肺栓塞唯一或首发症状,其主要原因是大块肺血栓阻塞 50% 以上的肺血管,使心排血量明显减少,引起脑供血不足。

回到患者症状,发热、咳嗽、胸痛、抽搐直至晕厥,事后交班医生补充,患者提及感冒后两天内有咯血,基本符合肺栓塞症状。

由于 SQTⅢ 还可见于左后分支阻滞和正常变异等情况,临床表现特异性也不是特别高,并不能直接确诊,还需要结合心电描记术(ECG)表现和影像学等检查。

ECG 表现

本例患者心率一直在 130 bpm 左右,符合急性肺栓塞窦性心动过速特征。    

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急性肺动脉栓塞可能出现的 ECG 表现(来源于心电图诊断速览及详解)

CT 表现如何?

头颅 CT 未见明显异常。

肺部 CT,虽然定位相和立位胸片有点小区别,但可看出右侧横膈明显抬高,右侧胸膜处有尖端指向肺门的斑片影,以及少量胸腔积液,符合肺栓塞征象。

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此外, D-二聚体结果明显升高,D -二聚体对肺栓塞的敏感性很高但特异性低,结合临床+影像结果,行肺血管造影确诊。

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才 28 岁,为何就肺栓塞了呢?

患者 2 月前左侧跖骨骨折,左下肢打了石膏。由于父母都在外地做生意,便请人照顾他起居,胡吃海喝也不活动。

骨折、长期静坐/静卧、肥胖,都是肺栓塞的危险因素。

由于肺栓塞非常凶险,陪护的也不是直系亲属,加上距患者父母所在的 A 市仅 2 小时车程,因此在陪护和父母反复电话协商后转院。

第二天,患者在 A 市某医院猝死。

猝死原因是什么?

患者到达医院后,因为害羞,不肯在床上如厕,再加上自我感觉尚可(除心率快外,生命体征平稳,血压、血氧饱和度均正常,意识清楚,还能和护士开玩笑),便挣扎起床,再次晕厥,最终死亡。

肺栓塞的血栓多来源于下肢深静脉,急性肺栓塞起病急骤,在血栓未稳固时,剧烈活动可引起血栓再次脱落,应绝对卧床休息。

猜测患者因骨折局部制动,长期静坐加之肥胖,导致下肢静脉血栓形成。

感冒症状其实是小栓子脱落引起肺梗死,上厕所后大栓子脱落,导致晕厥;再次起床,再次引发大栓子脱落,猝死。

补充资料

患者发热、咳嗽起病会不会是感染呢?

患者虽然血象和 CRP 都很高,但降钙素原正常,血象中白细胞升高可以用应激解释。患者类风湿因子超过了正常上限,

类风湿关节炎活动期 C 反应蛋白显著增多,与血沉增快平行,但比血沉增快出现得早。所以,从血检结果并不能肯定支持存在感染。

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编辑: 龚珠萍

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