患者突发冠心病死亡,医院漏诊,但法院判决医院无责

2018-11-28 08:46 来源:丁香园 作者:医法迭影
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案件掠影

原告

患者家属

被告

某三甲医院

事件经过

患者因狂躁、妄想,持刀在小区外追砍路人被警察施用辣椒水制伏,随即送医。

就诊过程中,激烈反抗,拒绝检查;无法建立静脉通道和注射安定。

医生根据患者现状及干警陈述,初诊为: 1. 阿片戒断综合征;2. 毒品中毒。

请外科及眼科会诊,清洗局部挫伤并滴氯霉素眼药水清洗双眼。

当晚及次日凌晨查房,无其他异常;7 点 30 分患者挣扎减弱,采血检查并进行静脉滴注治疗;9 点 25 分提示心肌酶谱异常;11 点 20 分,呼之不应,立即实施抢救,30 分钟后患者死亡。

9 月 27 日,院方进行死亡病历讨论,认为患者死因是长期吸毒引起心脑功能的损害、发生多器官功能衰竭,特别是毒品直接损害心肌引起中毒性心肌炎而出现猝死。

家属请求司法鉴定,状告医院医疗行为过失。

11 月 15 日,鉴定中心认定患者体内毒品含量不足致死,真正死因为冠心病急性发作。

根据《侵权责任法》第六十条第一款第一项,结合案情及尸检结果综合分析,法院认定被告医院为患者提供的诊疗行为不存在过失,判决驳回原告的诉讼请求。

诊疗经过

2012 年 9 月 20 日晚 21 时许,患者因狂躁、妄想,持刀在小区外持刀追砍路人,警察赶至,施用辣椒水将持刀对峙的患者制伏。因患者受伤出血且遭辣椒水喷溅双眼,随即被送医治疗。

21 时 30 分,患者被送抵被告医院。急救中心接诊后,即进行检查,由于患者剧烈反抗,未能进行生命体征监测及血常规、心电图、吗啡试验、头颅 CT、胸片等辅助检查。

患者有多处散在疤痕,且守护干警陈述其有多年吸毒史、入院前存在狂躁、妄想、持刀砍人情形,拟诊为:1. 阿片戒断综合征;2. 毒品中毒。

医嘱对患者施行氯化钠及安定静脉注射,并请外科、眼科会诊。护士尝试注射安定时,因患者挣扎,考虑到针头断裂的可能,注射失败;医嘱密切观察患者病情。

21 时 40 分,外科会诊。因患者不配合四肢肌力、肌张力查体、心肺腹查体、头颅及胸部 CT 检查,医生仅能根据外观(左耳廓挫擦伤、局部少许血迹残留、未见活动性出血、鼻腔、口腔及外耳道未见异常分泌物等),初步诊断左耳廓挫擦伤,局部伤口消毒。

22 时 15 分,眼科会诊。因患者不配合视力检查,外观其双眼睑红肿,稍痉挛,眼球结膜充血水肿,对患者双眼进行滴氯霉素眼药水清洗预防感染。

当晚,患者留院观察。

23 时 30 分及次日(即 9 月 21 日)凌晨 3 时,医护人员两次查房,见患者神志烦躁;血压波动正常,脉搏正常偏快,呼吸稍促,口唇无发绀,四肢末梢循环好。

7 时 30 分查房,患者仍烦躁不安,但挣扎相对较弱,医生遂对患者采血拟行血常规、血生化八项及心肌酶检查,同时进行氯化钠针静脉滴注治疗。

9 时 25 分,患者心肌酶谱提示异常。

11 时 20 分,患者突然不省人事、呼之不应。经查体,患者血压测不出,双侧瞳孔散大固定,颈动脉无搏动,无呼吸音,无心率。医护人员立即对患者采取急救措施:持续胸外心脏按压、气管插管术、简易呼吸器辅助呼吸、心电监护、建立静脉通道、再次复查血常规、血生化及心肌酶、反复推注肾上腺针。

持续抢救 30 分钟,患者仍无自主呼吸和心跳,心电图呈直线。11 时 50 分,被告宣布患者生物学死亡。

9 月 27 日,被告进行死亡病历讨论,认为患者的死亡原因为长期吸毒引起心脑功能的损害、发生多器官功能衰竭,特别是毒品直接损害心肌引起中毒性心肌炎而出现猝死。

司法鉴定

1. 因患者家属对其死因有异议,同年 10 月 16 日,某医学院法医鉴定中心对患者的尸体进行法医学解剖检验;11 月 15 日,出具《法医病理学检验意见书》。

认为:1)通过系统尸体解剖及法医病理学检查,主要检见死者患者心脏冠状动脉内膜不同程度粥样硬化,其中左冠状动脉前降支粥样硬化 3-4 级并钙化,右冠状动脉粥样硬化 2 级;显微镜下见心脏左心室部分心肌细胞凝固性坏死明显,并见心肌收缩带坏死,心肌间质纤维稍增多,散在个别单核、淋巴细胞浸润等病理改变。说明患者生前患有冠心病,其中心肌细胞凝固性坏死及收缩带坏死属于冠心病急性发作病理改变。

2)毒物检验检出地西泮、苯丙胺、甲基苯丙胺成分,其中甲基苯丙胺含量为 17.2 ug/L,尚未达到致死血浓度。

综上,患者系冠心病急性发作而死亡。

2. 医方在救治过程中存在以下过错:在心肌酶谱出现异常时未考虑心脏疾病问题;对患者病情发展后果估计不足,未能及时告知患者的病情。

被告为患者提供的诊疗行为是否存在过失?

法院判决

1. 诊断方面

由于家属不在场,不能述说患者既往病史;患者神志不清,又拒绝配合生命体征监测及相关辅助检查。医方遂根据干警关于患者有多年吸毒史、入院前狂躁、妄想、持刀砍人的陈述,结合患者存在多处疑因长期毒品静脉注射感染所致的散在疤痕,初步诊断为阿片戒断综合征或毒品中毒。

医方并不知晓患者入院前是否注射过毒品。烦躁、妄想等可能系因毒瘾发作,亦可能是吸入过量、毒品中毒所致,因此该诊断合乎临床实践中的一般医疗水准,也与患者当时状况相符,虽未最终确诊,但不应认定存在诊断过失。

2.治疗方面

原告认为患者在被送入医院至死亡前,被告未采取任何治疗和抢救措施。

由于患者自身原因,医方未能对患者进行生命体征监测及详细检查,但接诊医生作出初诊后及时请外科及眼科医生进行会诊,对患者进行了局部伤口清洗及氯霉素眼药水清洗双眼。

留观过程中,医生多次查房,密切观察患者病情。至次日上午 7 时 30 分查房时,趁患者挣扎较弱,即采血送检血清生化检验,同时进行生理盐水静脉滴注治疗。11 时 20 分,患者呼之不应时,亦采取了一系列急救措施,经过 30 分钟抢救无效,才宣布患者死亡。

可见,患者送院后,被告已采取一系列应对治疗措施,但由于患者有明显躁狂、妄想等临床症状,不配合医疗检查,导致医方无法进行系统的医疗检查和处置,无法及时进行血清生化检验并发现患者心脏疾病问题。

据此,应当认定被告已基本尽到与患者当时自身情况和医疗条件相应的谨慎注意义务,医疗行为不存在过失。

3.告知患者家属病情方面

原告主张被告未通知家属,存在过错。被告辩称民警在送院前已告知患者家属;患者突发病情变化时,医生亦催促陪护民警通知患者家属,已履行了告知义务。

被告作为医疗单位,主要职责在于医治病患,应由警方负责与患者家属沟通。因家属不闻不问、不到医院协助配合治疗,由此产生的不利后果,责任不在医方。

据此,应认定被告在告知患者病情方面不存在过失。

综上,应当认定被告医院为患者提供的诊疗行为不存在过失,判决驳回原告的诉讼请求。

简要评述

因患者入院时情况未特别严重,一旦在治疗过程中死亡,家属往往会直接认为是医疗机构治疗不当,导致激烈矛盾冲突。

本案医院最终胜诉的法律依据是一个非常重要的免责法条,即《侵权责任法》第六十条第一款第一项「患者有损害,因下列情形之一的,医疗机构不承担赔偿责任:(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗;(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务;(三)限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中,医疗机构及其医务人员也有过错的,应当承担相应的赔偿责任。「

医生毕竟只承担治病救人的职责,没有实施强制医疗措施的权力,在尽到充分的告知义务和高度谨慎的注意义务后,若患方仍不配合,那么医疗机构便无需为此承担责任。

讨论

笔者认为,本例中医院的诊疗措施虽然积极,但存在漏诊心脏疾病的过错,与患者死亡有一定的因果关系。如果患者不是「瘾君子」,案件的最终走向或许会不同,您怎么看?

编辑: 龚珠萍

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