余学清教授:CKD-MBD诊疗现状及KDIGO指南的临床应用

2018-11-06 14:23 来源:丁香园 作者:余学清
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丁香园:请您给我们介绍一下我国 CKD-MBD 诊疗的现状如何?我们与国际上的发达国家相比水平是怎么样的?

余学清教授:目前我们 CKD-MBD 的发病率还是比较高,现有的资料也提示高钙、高磷,特别是高甲状旁腺激素(PTH),各个方面的纠正和发达国家比还有一定的差距,特别是我们的尿毒症的病人治疗相对比较晚,所以一些并发症的症状往往比较严重。比如磷的水平的纠正还不够达标,PTH 的水平还比较高,纠正的不是很理想。所以作为一个中国的肾病工作者,特别是中华肾脏病学会,我们非常重视这一块,制定了指南,也出了一些专家共识,希望通过全国肾科医生的努力把 CKD-MBD 控制在一个理想的水平,尤其是做好早期的预防工作,把高钙、高磷、高 PTH 控制在一个合理的范围,把严重的并发症在早期就预防掉。我们的病人就能在活的更长的时候活的更好,就是一个高的生活质量。

丁香园:继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是 CKD-MBD 中最常见、最严重的疾病之一,在 2017 版 KDIGO CKD-MBD 指南中,拟钙剂已被纳入 SHPT 治疗的一线用药。对此您如何看待?

余学清教授:大家知道 CKD-MBD 这些病人,早期有些病人是低钙、高磷,PTH 也不是特别高,但是有相当一部分病人随着透析时间的延长,特别是使用了含钙的磷结合剂的时候,有一些病人尽管把血磷有一些纠正,但是血钙上去了,PTH 的纠正不是很理想。所以,自从有了拟钙剂以后,在纠正高磷血症的同时高钙血症减少了,特别是 PTH 的水平降下来了。大家也知道 PTH 是尿毒症非常重要的毒素,和钙磷代谢的紊乱,特别是临床上比如瘙痒,一些严重的并发症包括瓣膜钙化等等有非常重要的关系。还有,如果长期不能纠正,一些纤维性骨炎、严重的甲旁亢会影响病人的生活质量,特别是晚期会造成比较高的心脑血管的并发症,影响病人的生活质量,特别是生存。所以我们希望这一个好的药物在纠正钙磷代谢紊乱和 PTH 的同时减少一些相关的伴随的并发症,我们治疗的更加安全、更好,病人有更好的耐受性。

丁香园:曾有国外专家提出,目前在 CKD-MBD 治疗中存在以下误区,一是将拟钙剂西那卡塞作为高钙、高磷、高 PTH 患者的「挽救治疗」,二是仅在维生素 D 制剂治疗后出现高钙、高磷血症时使用,三是 PTH 达标后立即停用西那卡塞。您觉得目前国内是否也存在前述类似的问题?

余学清教授:一般在临床上,我们早期如果仅仅是一些高磷、PTH 不是很高的时候,通过控制饮食磷的摄入,适当的使用磷的结合剂能达到纠正的时候,临床上会用最简单的控制饮食,一定的磷的结合剂能够维持住。但是随着肾功能的下降,病人 PTH 水平的增高,这里就要充分的考虑,如何在纠正钙磷的同时能够很好的控制 PTH 的水平,这对于将来纠正严重的甲旁亢、严重的骨病是很重要的。

当病人的肾功能进入到一定的状态,特别是 PTH 水平比较高了,尤其是在使用了含钙磷结合剂血钙的水平升高了,特别是一些透析的病人,比如透析液里的钙也是偏高的,这个时候我们要充分的考虑使用既能够降 PTH,又不会升高血钙的药物。

丁香园:2017 版 KDIGO 指南提出 CKD-MBD 的治疗应综合考虑 PTH、Ca、P 制定治疗方案,而现阶段有部分医生在治疗过程中还是会首选维生素 D 制剂以及磷结合剂治疗,您如何看待这种现状?

余学清教授:早期的时候,比如通过饮食的控制,通过使用适度的结合剂,钙磷的紊乱又不是很高,PTH 的水平又是处在相对稳定的时候,比如在 3 倍以内,在这种时候我们会选用一些通常的做法但是如果,比如血钙有升高的倾向,PTH 水平也比较高我们必须要考虑选择拟钙剂来保证治疗的效果和减少副作用。至于具体碰到病人该选择什么方法,一定要按照疾病的状况,包括钙、磷、PTH 综合进行判断。所以临床的治疗是临床医生根据病史、临床症状、实验室指标、以及对治疗的反应做出一个综合性的判断,很难说哪个病人就一定要用哪一个,所以我觉得临床医生就是要把临床的、检验额度、药物的、治疗反应的综合判断,同时也根据指南做出合理的选择。

丁香园:我们获悉《拟钙剂在慢性肾脏病患者中的应用的专家共识》即将推出,作为编写专家组组长,能否请您介绍一下此次推出共识的背景及初衷?

余学清教授:第一,对于 CKD-MBD 钙磷紊乱大家已经比较好的认识;第二,刘志红院士领导全国的专家也做了很好的指南,对临床有很好的指导作用,同时病人的治疗各方面也有很好的改善;第三,我国的长龄透析病人越来越多,钙磷代谢紊乱,特别是甲旁亢状况越来越差,所以我们有相当一部分的病人错过了最佳的治疗时机。再加上有一些病人在常规治疗,比如说补钙、使用磷的结合剂、活性维生素 D3 病人出现高钙的并发症,同时没有很好的纠正甲旁亢,特别是当甲旁亢发生了甲状旁腺增生太大,特别是出现瘤样增生、严重的纤维骨炎的时候再去治疗确实难度加大了,病人的生活质量也越来越差了,心血管的并发症也越来越多了,所以新的拟钙剂,这样一个比较好的药物既能够有效的控制甲旁亢的增长,很好的抑制 PTH 的分泌,又减少了高钙的危险。

所以作为中华肾脏病学会的主委、肾科的医生,有责任和义务把好的药物介绍给临床的医生,把好的药物让我们的病人得到合理的使用。所以我们必须要有一个指南来帮助临床医生有一个合理的理解,有一个好的接受性,最后就是好的治疗的效果。这就是我们制定指南的初衷。因为中国的医生在这方面使用的经验还不是很足,还有一些不理解、甚至偏差。所以我们通过专家的共识,让大家正确、合理的使用,把病人照看的更好。

丁香园:您除了在基础和临床方面的研究做了很多工作之外,在基层的肾病防治方面也做了很多努力。未来您认为我们国家在肾病防治上还要做怎么样的工作,您个人有什么样的工作计划?

余学清教授:因为中国目前的状况,北上广等大城市、大学的附属医院、三级甲等医院,我们的临床服务水平或者说治疗病人的意识,我觉得与先进国家不会有太大的差距,甚至在某些方面我们还有自己好的体会,因为药物、指南目前多数是从欧美国家来的,这些证据和数据多数来自于白人和黑人。这些数据和证据在中国病人的使用是不是还是一样的,没有人知道,所以大的医院要把这些新的药物、新的指南到中国来应用。所以,我通常说的一句话,就是 KDIGO 等指南在中国叫做 implementation 和 challenge,就是在应用的过程中我们会碰到什么困难和挑战,这是教学医院、三级甲等医院去解决的问题。

第二,中国地大物博、人多,各个地方的发展不平衡,尤其是农村地区、边疆边远地区,所以大医院的医生,特别是中华肾脏病学学会有责任和义务把新的理念、新的技术、新的药品和新的方法介绍给基层的医生,实际上是完成国家的一个战略,就是大病不出县,把一些轻的病人,能够在县和县以下处理的病人在当地得到处理,减少医疗费用,能够让病人更方便。所以我们除了要顶天,用国际先进的知识、国际先进的方法治疗我们的病人,同时也通过我们的使用发现他们应该继续用的,还有一些中国的病人需要做出调整的,把我们的经验、教训和一些不合理的情况告诉基层的医生。比如在狼疮治疗过程中,外国人使用 3 g 就没问题,可是中国的病人使用 3 g 感染的并发症就高了。所以我们不能够把这些问题留给基层医生去解决,必须在大的医院、大样本之后我们首先观察到,然后把这些问题解决掉、解决好,再把这些经验、教训告诉基层医生,更好的服务于病人,让我们的病人在农村、在基层就能够得到合格的医疗服务。

丁香园:作为 CKD 领域的权威专家,相信您的过往的工作与学习经历对肾脏科的年青医生有很多启示,您对年青医生的成长有什么建议和寄语?

余学清教授:作为第十届的主委,我也在学会主委的位置上工作了 4 年,特别是我在常委的岗位上工作了 18 年,在主任位置上工作了 20 年,所以,把我的心得体会和我们的年轻医生分享,我觉得是我的义务和责任。

第一,首先必须要有好的品格,就是愿意去学习,然后善于学习,最后要善于总结和凝练,要去发现临床问题,设计好科学的方法和方案,去解决好临床的问题,来改进我们诊断和治疗的质量。这是一个医生最基本的,就是用我们良好的技术、丰富的经验和合理的程序来治疗病人,保证病人的安全,把病人治好是我们的天职。

第二,中国是一个发展中的国家,以前一直我们都是跟着欧美国家走,今天我们有最大的人群,最大的疾病的人群,有样本、有信息、不缺钱,年轻的医生多数是经过本科、硕士、博士系统的培训,不少人还有国外先进的肾脏病中心、科学中心的培训,所以有良好的技艺、有坚实的基础,应该拿出中国人的数据、中国人的证据来挑战现有的指南,补充现有的指南,或者成为现有指南的内容,才真正是为中国,为世界的肾脏病人做贡献。

最后,我也希望我们中国的医生要有文化的自信、科学的自信、中国的自信,因为所有的数据、大多数的数据是来自白人和黑人,是否符合中国人必须靠大家去探索、应用和改进提高,这是非常重要的,千万不能照搬、照抄。要有中国病人的问题、中国病人的证据和数据、中国病人的结果来提高中国病人治疗的质量,这是中国肾科医生应有的职责。

最后,我们的科学不是仅仅为了发表文章,最重要的是探讨科学的本质,科学的问题,来改进诊断和治疗的质量,这样我们才能真正的正本清源,搞好中国自己的工作,也得到世界的认可。所以,中国必须从世界的边缘走进世界的舞台,最后在世界的中心发挥重要的作用。我相信中国的肾科医生应该做的到。

编辑: 戴川吉

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