呼吸科必备攻略:如何判断「肺结节」是切还是留?

2018-10-30 02:00 来源:丁香园 作者:江河
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在临床工作中,无论是体检还是就诊,患者肺部 CT 发现肺结节的情况非常多见,这时,很多患者都会问一连串让医生头痛的问题,我的结节有没有癌变的可能?要不要切掉?

通俗一点来说,如果有「危险」,那就提早动手,把它切除,以防后患。如果没有「危险」,不妨观察看看,毕竟,应该权衡利弊而避免过度医疗。

因此,应如何对肺结节进行正确的评估和动态观察?如何判断「这肺结节,是切还是留」?

今天,笔者将从孤立肺结节与多发肺结节两部分入手,与大家分享如何对肺结节进行评估,以及需要注意的地方。

孤立肺结节:是良是恶?

肺结节 (solitary pulmonary nodule, SPN) 的经典定义是被肺实质完全包围的单发小病灶 (≤ 30 mm),通常边界清晰。测得直径不超过 30 mm 的病变称为结节,直径大于 30 mm 则称为肿块。

患者通常无症状,通常不伴有其他影像学特征 (如肺门淋巴结增大、肺不张或胸腔积液)。

SPN 的病因可分为良性与恶性, 恶性 SPN 的常见病因包括原发性肺癌、肺转移瘤和类癌肿瘤。良性 SPN 的常见病因包括感染性肉芽肿和良性肿瘤 (如错构瘤)。较不常见病因包括血管性病变和炎性病变。

常见评估内容包括如下:

1. 一般情况评估

(1)患者年龄:恶性的概率随患者年龄增加而增大。

  • 35~39 岁:3% 

  • 40~49 岁:15%  

  • 50~59 岁:43%

  • 60 岁及以上:50% 以上 

(2)危险因素:如有吸烟史的患者,特别是当前吸烟的患者,其结节为恶性的概率总是更高(此前已有相当多的研究表明吸烟与肺癌相关)。

2. 影像学评估

对所有患者都应进行胸部 CT 扫描,最好是薄层 CT (层厚 1 mm)。对 SPN 的影像学检查一般不需要对比增强。

可用于预测结节是否为恶性的 CT 特征包括:结节大小、边界、钙化、密度以及生长情况。

(1)大小:

研究表明,结节大小 (通常以结节的最大直径为指标) 是恶性病变的独立预测因素。

  • 结节小于 5 mm:低于 1%,

  • 结节为 5~9 mm:2%~6%,

  • 结节为 8~20 mm:18%,

  • 结节大于 20 mm:高于 50%

(2)密度:

根据结节的密度,将其分为实性和亚实性。亚实性结节包括纯磨玻璃密度的结节 (磨玻璃样或非实性结节) 和含磨玻璃密度及实性成分的结节 (部分实性或半实性结节)。实性病变更常见,但部分实性病变的恶性可能性更高。

  • 实性 SPN 呈致密且均匀的病灶:小于 8 mm 的实性结节 (也称为「亚厘米级」结节) 不太可能为恶性,且活检难度大、功能显像不能可靠地显示其特征,更可能通过 CT 扫描监测来随访。相反,不小于 8 mm 实性结节的恶性可能性较高、通过功能显像能更可靠地显示其特征,更易通过活检而成功诊断。

  • 亚实性/非实性结节在影像学检查上的密度低,所以透过这些结节可看见正常的实质结构,包括气道和血管。应进一步评估这些结节有无实性成分,有则为部分实性结节,无则为纯亚实性结节 (磨玻璃样结节)。与实性结节相比,这些结节通常不易通过功能显像发现或进行活检。

CT 扫描上显示存在超过 3 个月的亚实性病变,其恶性风险为 10%~60%,具体取决于结节大小和有无部分实性成分。CT 筛查研究表明,部分实性结节的恶性可能性更高,这些研究发现,在亚实性病变中发现实性成分是恶性病变的独立预测因素。

(3)生长情况:

CT 是诊断和处理中用于评估结节生长或稳定性的经典手段。若连续的影像学检查显示 SPN 明显生长,则其恶性风险高,往往有必要进行组织取材诊断。相反,保持稳定 2 年的实性结节和保持稳定 5 年的亚实性结节很可能为良性,可以避免立即行组织活检。因此,对于表现为 SPN 的患者,应尽可能获得以往的影像学检查结果,最好是 CT。

评估癌症体积倍增时间 (volume doubling time, VDT) 的检查,有助于预测 SPN 的恶性概率。

大部分恶性结节的 VDT 为 20~400 日,观察发现典型类癌和浸润前或低级别腺癌 (如,AIS 或 MIA) 的 VDT 更长 (>400 日)。因此,短期内 (<20 日) 增大的结节或长期 (>2 年) 保持稳定的结节,很可能是良性病变。这些数据主要适用于实性结节。而亚实性结节更可能见于早期或低级别腺癌,这类肿瘤的平均 VDT 更长。

(4)边缘:

  • 边缘光滑 SPN 的恶性风险较低 (20%),

  • 边缘不规则 SPN 的恶性风险较高:边缘呈细小深分叶的扇贝形边缘 (分叶征)(60%)、毛刺征 (90%) 以及放射冠征 (95%)

(5)部位:

虽然恶性结节可见于任意肺叶,但是上叶结节的恶性概率更高。一项研究纳入超过 7000 例结节,后来发现为恶性的 102 例结节中,几乎有 2/3 位于肺上叶。此外,在 CT 上观察到的 77 例叶间裂周围结节,均非恶性病变。

(6)功能显像:

由于癌症更可能代谢活跃,所以常用功能显像来帮助区分良性与恶性结节。最常采用的功能显像方法是 PET。

是否行 PET,取决于结节的恶性概率、大小和密度:

一般来说,恶性概率中等 (5%~65%) 的不小于 8 mm 实性 SPN,PET 诊断恶性病变的敏感性高 (72%~94%),对这类患者均应行 PET 进一步评估。这样的结节 PET 的阳性率最高。病变对 FDG 的亲和力以标准摄取值 (standardized uptake value, SUV) 来衡量通常用 SUV 大于 2.5 来辨别恶性概率高的 SPN,反映了临床实践中常用的临界值。

3. 基本原则

一般来说,大于 30 mm 的结节通常手术切除,因为这类病变的恶性概率非常高,从而使切除的益处超过了手术相关风险。相反,对于不超过 8 mm 并且未证实出现生长的结节通常行连续 CT 扫描进行随访,因为这类病变的恶性概率低,而切除的技术难度大,切除的益处不超过手术相关风险。

因此,在这两种情况下估算的恶性概率均不太可能影响诊断策略。然而,8~30 mm 结节的恶性风险及诊断策略有很大差异,我们需要综合分析上面的资料,综合考虑。

多发肺结节:孰良孰恶?

问题的关键仍然是判断良恶性:多发性肺结节可由恶性或良性病变引起。已知可引起多发性肺结节的良性病变包括感染、非感染性炎症疾病、动静脉畸形 (AVM) 及尘肺等。

1. 对于已知存在原发恶性肿瘤的患者:

直径大于等于 10 mm 或由常规胸片检出的多发性肺结节最常由实体器官原发恶性瘤转移所致,而直径小于 5 mm 且邻近脏胸膜或叶间裂的多发性肺结节则更可能为良性病变,如肉芽肿、瘢痕或肺内淋巴结。

另外,对于已知存在恶性肿瘤的患者:直径超过 5 mm 的多发性肺结节更可能为恶性而非良性。

2. 对于无已知原发性恶性肿瘤的患者:

  • 如果多发性肺结节的直径大于等于 1 cm 或由常规胸片检出,则最可能由实体器官恶性原发瘤转移所致。

  • 如果多发性肺结节的直径小于 5 mm、邻近脏胸膜或叶间裂,且为偶然检出,则更可能为良性病变,如肉芽肿、瘢痕或肺内淋巴结。

3. 确定多发性肺结节的特征:

螺旋、多层、多排 CT 通常为常规胸片检查后的首选诊断性检查。

4. 定期随访:

如果临床医师综合分析确信多发性肺结节很可能由良性疾病所致,则可通过连续 CT 扫描随访并定期再评估。

5. 需要手术的情形

放射影像学、病史及体格检查结果提示恶性诊断。

若仍不确定多发性肺结节的病因,则需要组织取样。组织取样的方法包括:CT 引导下经胸穿刺活检、经支气管钳夹活检或穿刺活检,以及通过电视辅助胸腔镜手术或开放式胸廓切开术进行外科肺活检。


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编辑: 吴紫欣

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