这个话题值得唠唠
丁香园站友@dxy-qwcfx9w0 提问：我们医院规定下午 6 点就不给患者打破伤风了，让患者明天早上再来，24 h 内都可以。就算是住院的外伤患者，也是次日白天护士再执行操作。
这样的规定合理吗？
站友也各抒己见～～
@cqmalenurse：我们医院随时都可以做破伤风皮试，只是青霉素皮试晚上不做。
@fevaoctwh：破伤风是越快越好….. 肯定只是自定的规定。
@dxy-qwcfx9w0：我觉得这样的话医院就失去了救死扶伤的职责（哎呀呀，这个罪名有点大）
@甩锅王：有啊，破伤风需要皮试，皮试过程中也可能发生过敏性休克。下班时间只有值班人员，人手不够。破伤风并不是需要立即注射，24 h 内注射都行。所以…….
@一只兔头：恩，主要是医院规章制度的问题。
破伤风疫苗不是要尽快接种吗？有些患者没有第一时间就诊，要是次日接种，可能就超过 24 h 了，岂不是很危险？
为了解惑，也为了给着急的患者答疑，我查阅文献，找到了原因。
破伤风是一种由专性厌氧菌感染引起的急性特异性感染，该病的病死率在 10%～70%，在缺乏医学干预环境下，老年和婴幼儿患者死亡率几乎为 100%，即便是最佳医疗条件的医院中，死亡率也可达 10%～20%。
WHO 相关立场文件表明 [1]：破伤风可发生在任何年龄，病死率高，应加强预防。
受这样的态度影响，公众和部分医务人员对破伤风的免疫接种存在误解，甚至谈「破」色变。
破伤风预防的 2 条路径
破伤风的预防主要依赖于抗体，且只能通过一级预防或二级预防实现 [2]。
一级预防即主动免疫，指将含 TT（破伤风类毒素）成分的疫苗接种于人体，使机体产生获得性免疫力。
二级预防即被动免疫，主要指将免疫效应物如伤风抗毒素（TAT）和破伤风免疫球蛋白（TLG）输入体内，使机体立即获得免疫力，用于破伤风的治疗和短期的应急预防。
必须 24 h 内注射吗？超过会怎样？
一级预防主要在疫苗门诊常规接种，二级预防则往往由各医院急诊科室以及住院外科部门科室完成，因此，这里主要讨论的是二级预防。
临床工作中，多数医护人员会告知外伤患者尽早接种疫苗，且最好在 24 h 内，否则无效；某些医疗单位甚至拒绝对外伤超过 24 h 的患者给予免疫预防。
然而，2018 年 3 月新发布的《中国破伤风免疫预防专家共识》中指出，破伤风感染后发病的潜伏期为 6～12 d，伤后 2 周内应用 TAT 均应视为有预防作用，不过还是强调尽早使用。
所以，破伤风注射不是必须 24 h 内注射，超过 24 h 也不用过度担心。
医院规定 6 点后不打破伤风疫苗，出于什么考虑？
共识里已经强调应尽早注射疫苗，为什么医院还有这样的规定？而且还不止一家医院是这样。
主要原因在于疫苗中的 TAT！
除了尽早注射，此版专家共识同样指出：TAT 的过敏反应发生率高达 5% ～30%，致死率约为 1/10000。
由于目前皮试阳性率过高，大部分患者需脱敏注射，脱敏注射方法不仅耗时长，而且 TAT 皮试阳性者行脱敏注射过程中仍有 14.1% 发生过敏，1.2% 发生过敏性休克。
下午 6 点以后，医院科室以及急诊等部门上班人员减少，如果患者发生过敏性休克，则会存在严重安全隐患。
TLG 一般无过敏反应，但它只是一种外源性抗体，体内维持时间仅 2～3 周，对破伤风的预防作用有限。
这 2 个误区，需要明确下
1. 患者有外伤就注射破伤风
临床中不少医生对破伤风的发病机制不了解，认为 TAT 是对抗破伤风杆菌的特效药，把 TAT 的注射作为规范。
TAT 比较便宜，加之医生的自保心理，只要患者有外伤，一律注射 TAT。
2. TT 还是 TAT，傻傻分不清楚
含 TT 成分的疫苗属于主动免疫制剂，可在被接种者身体内产生抗体，预防破伤风感染。
接受过 TT 全程接种者，其作用持续时间可达 10 年以上。
在最后 1 针的 5 年内，所有伤口均无需注射疫苗，TT 和 TAT 都不需要；5～10 年内，较清洁伤口不需 TT 和 TAT，只有伤口污染较重者需接种 TT，仍不需注射 TAT；超过 10 年者，如伤口污染不严重，也仅需注射 TT；只有未曾注射过 TT、伤口污染严重者，才需要注射 TAT 和 TLG。
有些医生不询问患者免疫接种史，不加判断直接使用 TAT，是不对的。
虽然目前 TT 基础免疫已推广，但廉价易得的 TAT 仍有临床应用价值。
合理使用 TAT，需医者正确认识破伤风的发病机理和预防措施，增强意识并对伤口的破伤风风险和疫苗接种情况进行科学评估。此外，也需加强公众教育。
小结
1. 破伤风预防分一级预防和二级预防。
2. 破伤风疫苗应尽早接种，但超过 24 h 也不用过于惊慌。
3.TAT 具有较高致敏性，易导致被接种者过敏反应，因此部分医院规定下午 6 点后停止接种。
4. 不是所有外伤都需要接种 TAT，对于 TT 免疫过的患者自身会携带抗体。
参考文献：
世界卫生组织关于破伤风疫苗的意见书 ( 2017 年 2 月)
中国破伤风免疫预防专家共识.2018.3.14
余超等. 破伤风抗毒素临床应用及安全性研究进展. 中国药物瞀戒.2016.13（1）：36-39
蔡云峰，何秀屏. 门急诊破伤风抗毒素合理用药分析. 今日药学. 2017.7.27(7).492
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