因为一块生猪肉,患者经历了一场休克大抢救......

2018-08-20 16:25 来源:丁香园 作者:李勇
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近日,一则新闻引起了笔者的注意:

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来源:人民网

「致命」的猪链球菌,真这么容易感染?医生又该如何解救?笔者这就从一个休克患者开始说起。

一来就休克,什么感染这么凶残!

小张,男性,28 岁,在一家肉类加工厂打工,具体工作是分割猪肉。因「发热 2 天伴神志不清」住院。血常规:WBC 33.6×109/L,N 97.8%,CRP 194 mg/L,PCT>100 mg/L。入院予抗休克、抗感染等治疗。

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图 1 血培养结果(部分)

数天后血培养报:猪链球菌 2 型,对氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星、利奈唑胺等敏感,对克林霉素耐药。随后调整抗菌药物为大剂量青霉素。

特别铭谢病例提供者:张家港人民医院 季崇裕主任

猪链球菌,这是个啥?

猪链球菌(Streptococcus suis)是兼性厌氧的 G球菌,外周有多糖荚膜包绕。猪链通常定植于猪的扁桃体与鼻窦,也可见于牛与其它哺乳动物。猪链球菌共有 35 个血清型。部分血清型,特别是 2 型具有致病性,可导致猪、其它动物与人类患病。

患者主要是养猪农户、屠宰工、肉类加工企业工人、兽医等,通过手臂的微小伤口、皮肤擦伤与猪咬伤感染。东南亚国家也有因食用生猪肉或未煮熟的猪肉、猪血、猪内脏而感染的。

预防措施:上述工种人群应保护皮肤,避免受伤、被猪咬伤。免疫功能低下人群应避免从事生猪与猪肉加工相关工作。

问题来了,小张有免疫功能低下吗?

小张 5 年前因车祸脾破裂而脾切除了,术后恢复良好,「非常健康」,平时不吃药也不打针,直到这次发热神志不清住院,入院后诊断为:感染性休克、猪链球菌性败血症、细菌性脑膜炎,病情异常凶险。

小张是「无脾」患者!脾脏是不是一个可有可无的脏器?脾脏与免疫有没有关系?马上查阅《感染病学》与 《PPID》 第八版,相关章节描述如下:

无脾包括:先天性无脾(罕见)、获得性无脾(继发于脾切除术后或镰状细胞性贫血)、获得性脾机能减退(继发于炎症、自身免疫性疾病或 AIDS)。美国每年约有 25000 例脾切除术,而德国为 8000 例,美国在世的无脾患者约有 100 万。

脾脏的作用

脾脏是一个多功能的器官,在抗感染与免疫方面有着不可代替的作用,尤其是在抗体反应和巨噬细胞杀伤细菌方面,脾脏的作用极其重要。解剖性与功能性无脾后,巨噬细胞对细菌的吞噬作用丧失,可导致全身性的感染,病死率高。

细菌荚膜有抵御巨噬细胞的吞噬作用,无脾患者对于入血的细菌清除能力能力较差,对有荚膜的细菌易感性增加,如肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌、流感噬血杆菌等,所以无脾也属于一种免疫功能缺陷。

脾切除后暴发性或不可逆性或超急性感染,因发病突然,来势迅猛,极其危险,病死率高达 50%~70%,倍受关注,被称作为脾切除后凶险性感染(overwhelming postsplenectomy infection, OPSI)。

脾切除后存在反复发生严重脓毒症的风险,脾切后成人严重脓毒症发生率 7~8 次/100 人/年。

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图 2 脾切后严重感染的累积发生率

脾切除术后数日至终生均可发生 OPSI,可致全身性感染,致病菌 50% 为肺炎链球菌、其次为流感嗜血杆菌等,患者可在发病后数小时死亡。

无脾患者与「疫苗接种」

脾切除前可进行 23 价荚膜型肺炎链球菌多糖疫苗 (PPSV23) 的预防性接种,每 3~6 年复种。7 价肺炎链球菌结合疫苗(PCV13)虽然覆盖面较窄,但应答快速,也可推荐使用。此外也推荐流感嗜血杆菌 B 型结合疫苗(Hib)、脑膜炎疫苗 (MenB) 与流感疫苗。

尽可能避免脾切除,对于脾切及脾功能低下患者,美国 CDC 的 ACIP(免疫实践咨询委员会)建议注射 Hib、PCV13、PPSV23、MenB、流感疫苗。

备注:笔者最近看到有篇文章说,扁桃体也不要轻易切除,当感染来临时,扁桃体可以早期向机体发出信号,扯远了。

无脾患者感染了!如何治疗?

尽早经验性抗菌药物治疗是预防致死性细菌感染的关键。

一旦出现感染征象,居家无脾患者可使用自备的口服抗菌药物(阿莫西林/克拉维酸、头孢呋新或氟喹诺酮类),并立即到急诊机构。

急诊机构应立即血培养,采血后立即经验性地使用全身抗菌药物(万古霉素+头孢曲松或氟喹诺酮类)。

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后记

小张很幸运,经积极的抢救治疗后,不但命保住了,也没有留下猪链球菌感染比较常见后遗症(听力减退与前庭功能紊乱),康复出院了。

但是这个病例也给我们留下了深刻的经验教训:小张数年前脾脏切除后由于没有接受合适的疫苗接种,作为免疫低下患者,还从事了高危行业:猪肉加工业,导致了这次非常凶险的感染。脾切后应予以合适的免疫接种,出现感染后应早期合适的抗菌药物治疗。

对于无脾患者,国外有建议带上随身卡片或特殊的医疗信息手环、项链标注。

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图 5 医疗信息手环(来源网络)

1 岁女孩肝脾肿大,原因是什么?>>点此会诊

参考文献:

[1]《感染病学》第三版

[2] Mandell, et al. Principles and Practice of Infectious Diseases 8e. 2014.

[3] Rubin LG, et al. N Engl J Med 2014;371:349-56.

[4] Blumentrath CG, et al. Ger Med Sci. 2016 Aug 29;14:Doc10. 

[5] Theilacker C, et al. Clin Infect Dis. 2016 Apr 1;62(7):871-878. 

编辑: 干舒蕾

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