教科书之争:葡萄糖加碳酸氢钠,不是配伍禁忌!

2018-08-22 17:05 来源:丁香园 作者:王树平 田雪梅
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临床上,一般将 5% 的碳酸氢钠与含糖注射液(如 5% 的葡萄糖注射液、10% 的葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液)以一定的比例进行配伍后用于静脉注射,纠正患者的酸中毒。

但是,很多医师对这一做法表示怀疑:碱性的碳酸氢钠和酸性的葡萄糖混合,这不是配伍禁忌吗?这两种注射液是否能配伍进行静脉输注,目前确实存在争议。

我反对:酸碱混合会产生有毒物质!

中国药典(2015 年版)二部中明确规定 [1]:葡萄糖注射液的 pH 为 3.2~5.5,而碳酸氢钠注射液的 pH 值为不高于 8.6。《400 种中西药注射液剂临床配伍应用检索表》中记录的碳酸氢钠注射液的 pH 值为 7.5~8.5。

  • 首先,二者联合使用是发生中和反应,降低作用;

  • 其次,碱性物质可使葡萄糖分解加速, 产生 5-羟甲基糠醛(5-HMF),该化合物对人体横纹肌以及内脏有损害,同时具有神经毒性,能与人体蛋白质结合产生蓄积中毒。因此,含葡萄糖注射液不宜与碳酸氢钠注射液同瓶配伍静滴,以分瓶用药为妥。

证据 1:《注射液药物配伍禁忌表》[2]

证据 2:葡萄糖注射液与碳酸氢钠注射液配伍探讨 [3]

在这篇文献中,作者表示:含葡萄糖注射液与碳酸氢钠注射液配伍 2 小时后,各配物液在 284nm 处的吸收度均较含葡萄糖注射液明显升高。二者不宜同瓶配伍静滴,以分开用药为妥。

证据 3:《318 种中西药注射剂配伍变化快捷减速表》[4]

碳酸氢钠注射液与葡萄糖注射液不宜配伍。另外,碳酸氢钠注射液说明书,用法标明:「治疗代谢性酸中毒,静脉滴注」,也没有用葡萄糖注射液稀释的用法。

证据凿凿,言之有理。可临床上为什么要配伍两者?

我支持:处方天天开,配制方法最关键!

丁香园版主 @hyxxj1949 表示:

酸碱中和有个量的问题。化学分析滴定中还有终点突跃理论。葡萄糖液这么大容量的液体,少量碳酸氢钠怎会逆转呢?照本宣科,只能是死读书。

葡萄糖注射液和碳酸氢钠注射液配伍,是临床用于纠正水、电解质紊乱常用处方,经常使用。两者只要比例适当, 短时间内配制使用(2 小时以内),是没有问题的。

证据 1:药典的再解读

中国药典(2015 年版)二部中还规定道 [1]:5-HMF 在含葡萄糖注射液中的限量为 284nm 处紫外线吸光度不得大于 0.32,碳酸氢钠注射液的 pH 值为不高于 8.6。

可见,pH 值的变化、5-HMF  含量是否符合标准,才是决定两者能否配伍的决定因素。同时,碳酸氢钠的说明书的禁忌、药物相互作用、注意事项等中也均未明确列出含糖注射液不能与之一起使用。葡萄糖注射液的说明书中同样也未明确列出 5% 的碳酸氢钠注射液与葡萄糖注射液是配伍禁忌。

证据 2:执业医师考试这么说

碳酸氢钠短时间大量静脉输注可致严重碱中毒、低钾血症、低钙血症。当用量超过每分钟 10 mL 高渗溶液时可导致高钠血症、脑脊液压力下降甚至颅内出血,尤其是新生儿及 2 岁以下小儿更易发生。因此,临床一般都是将碳酸氢钠注射液稀释后使用。

执业医师考试辅导系列谈之《儿科学》辅导「临床常用的混合溶液汇总解析」一节中提到:用于小儿酸中毒治疗的 1.4% 碳酸氢钠溶液就是用 5% 葡萄糖注射液稀释的。

1.4% 的碳酸氢钠如何配制?简单地说,只需加入 5% 碳酸氢钠体积的 2.5 倍的 5% 葡萄糖即可。比如 10 mL 的 5% 碳酸氢钠注射液,加入 25 mL 的 5% 葡萄糖,0.5/(10+25)= 0.0143,浓度约为 1.44%。

证据 3:《注射药临床应用速查手册》、《药品注射剂使用指南》

上述两本书中均提到:5% 的葡萄糖注射液和 5% 的碳酸氢钠注射液可以配伍配伍 [5、6]

证据 4:文献佐证

大量的文献都证实 5% 的葡萄糖注射液和 5% 的碳酸氢钠注射液可以进行配伍静脉注射使用。相关结论罗列如下:

  • 5% 的碳酸氢钠注射液和含糖注射液配伍之后,pH 值随着时间的推移而增加,均显示超过含糖注射液的规定范围,但是葡萄糖的含量并未下降,5-HMF  的含量同时也未见有所增加,并且低于药典规定的限量。[7]

  • 儿童液体疗法中 5% 的碳酸氢钠注射液与 5% 葡萄糖注射液的稳定性试验发现:配伍之后 pH 值有所升高,葡萄糖含量下降,但是 5-HMF  的限量未超过药典规定的范围。[8]

  • 碳酸氢钠注射液和葡萄糖注射液两者的成品,在室温条件下混合后立即使用,不会发生变色现象,可以应用。[9]

  • 葡萄糖注射液在碱性条件下产生 5-HMF 受浓度、温度、时间等条件影响。临床常规使用的混合配伍溶液,浓度是百分之几,时间 2 小时左右,温度是室温。这种条件下两者的化学反应非常缓慢 [10]。而碳酸氢钠注射液在配制时,加入了稳定剂(二氧化碳和 EDTA-2 钠),即使有反应,速度会非常缓慢,在临床常规用药时间内,是安全的。

笔者小结:现用现配,没有绝对禁忌

5% 的碳酸氢钠注射液与 5% 葡萄糖注射液没有绝对的禁忌配伍。

两者应该在临用前进行配置,并且尽快使用(2 小时内),做到现用现配,防止环境因素对其产生的影响,导致两药发生理化性质、药动学以及药效学方面的改变,甚至对人体产生毒害作用。

参考文献

[1] 国家药典委员会. 中华人民共和国药典(第二部)[S].2015 版. 北京:化学工业出版社,2015:1270.

[2] 宗希乙,沈建平.400 种中西药注射液剂临床配伍应用检索表 [M]. 北京:中国医药科技出版社,2007:1.

[3]  魏爱英等,葡萄糖注射液与碳酸氢钠注射液配伍探讨 [J]. 山东医药,1996,36(11):48.

[4]  丁力等,318 种中西药注射剂配伍变化快捷减速表,2006 年 1 月第版,天津科学技术出版社.

[5] 张石革,吕强. 注射药临床应用速查手册 [M]. 第一版. 北京:化学工业出版社,2008:540-541.

[6] 梁铭会,俞汝龙,主译. 药品注射剂使用指南 [M]. 第一版. 北京:北京大学出版社,2008:568.

[7] 刘博宇,耿娜,冯婉玉.5% 的碳酸氢钠注射液和 5% 葡萄糖注射液配伍的稳定性考察 [J]. 黑龙江医药,2016,4(29):629-632.

[8] 王诚,罗建华,杜娆.5% 葡萄糖注射液和 5% 的碳酸氢钠注射液配伍稳定性考察 [J]. 儿科药学杂志,2011,6(17):33-35.

[9]  汤光,碳酸氢钠注射液和葡萄糖注射液是否可配伍输注?[J]. 中级医刊,1993,28(7):14. 

[10] 刘博宇等,5% 碳酸氢钠注射液与葡萄糖注射液配伍的稳定性考察 [J]《黑龙江医药》2016 年第 4 期 p629~631.

编辑: 干舒蕾

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