7 月 31 日，Circulation 杂志发布了《2018 年北美房颤患者 PCI 术后抗栓治疗共识》，笔者将就共识要点进行介绍。
在临床实践中，接受 PCI 支架置入的房颤患者最佳抗栓治疗策略仍存在挑战。接受 PCI 的房颤患者理论上需接受口服抗凝药（oral anticoagulation OAC）和双联抗血小板（阿司匹林+P2Y12 抑制剂）的三联抗栓治疗，以降低心源性血栓和冠状动脉血栓并发症的风险。
由于三联治疗增加出血风险，早在 2016 年，美国和加拿大发布了房颤患者 PCI 术后抗栓治疗共识，然而随着 2016 年的 PIONEER AF-PCI 研究 和 2017 年 RE-DUAL PCI 研究的公布，此前的抗栓治疗策略得以改写。这两个 RCT 研究支持 NOAC 联合单一抗血小板治疗（P2Y12 抑制剂 single antiplatelet therapy SAPT）的策略，该策略也称为双联抗栓治疗，其在降低出血并发症方面优于 VKA+双联抗血小板治疗的三联抗栓治疗。
那么，最新版《2018 年北美房颤患者 PCI 术后抗栓治疗共识》又有哪些更新呢，一起看看。
专家共识更新要点
随着该领域的发展，共识更新了接受 PCI 的房颤患者抗栓治疗的相关推荐（见表 1）。
表 1 2016 年和 2018 年专家共识关键点更新总结 
该共识中，明确风险（缺血和出血）和这类患者其它管理方面（术前、术中、术后）的推荐仍未改变 (见图 1)。鉴于新一代药物洗脱支架（DES）的安全性，本文抗栓策略的推荐不考虑支架类型。实际上，PIONEER AF-PCI 研究和 RE-DUAL PCI 研究一致表明，不管支架类型如何，都支持双联抗栓治疗的获益。
图 1 接受 PCI 的房颤患者管理流程图
（APT：抗血小板治疗；DES：药物洗脱支架；INE：国际标准化比值；NOAC：非维生素 K 拮抗的口服抗凝药；NSAID：非甾体抗炎药；PPI：质子泵抑制剂；SAPT：单一抗血小板治疗；VKA：维生素 K 拮抗剂）
上图使用 CHA2DS2-VASc 评分和 HAS-BLED 评分分别评估缺血风险和出血风险。
口服抗凝药物治疗
1. 治疗中药物和持续时间的选择
推荐无禁忌证情况下，大多数患者首选 NOAC。
PCI 前口服 VKA 的患者，共识认为支架置入后继续 VKA 治疗是合理的，前提是患者 INR 值控制良好且无相关并发症。
VKA 仍是房颤合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者的唯一治疗选择，严重肾功能不全患者首选 VKA。
口服抗凝药物的房颤患者，无禁忌证下抗凝治疗持续时间是终身的。
2. 给药方案
NOAC 应根据 RE-DUAL PCI 和 PIONEER AF-PCI 这两个研究中给药方式服药。接受 PCI 的房颤患者予以 NOAC 联合抗血小板治疗的临床试验数据适用于达比加群和利伐沙班。
已试验两种 NOAC 药物方案，即达比加群 (150 mg 2 次/日+ P2Y12 抑制剂、110 mg 2 次/日+ P2Y12 抑制剂)；利伐沙班（15 mg 1 次/日+ P2Y12 抑制剂、2.5 mg 2 次/日+双联抗血小板治疗持续 1，6 或 12 个月）。高血栓风险患者优先选择 150 mg 达比加群给药方案是合理的，而高出血风险患者可能优先选择 110 mg 达比加群给药方案。
阿哌沙班和依度沙班联合 SAPT 的两联治疗预防卒中的相关研究正在进行中。
使用 VKA 的患者，INR 目标值为治疗范围的低端（eg,2.0-2.5）
抗血小板治疗
1. 药物选择
325 mg 负荷剂量（未服用阿司匹林患者）的阿司匹林使用后，接受 PCI 的房颤患者予以 OAC+阿司匹林维持剂量 75-100 mg 治疗。
普拉格雷和替格瑞洛的出血风险高于氯吡格雷。因此氯吡格雷是 P2Y12 抑制剂的选择。600 mg 负荷剂量的氯吡格雷使用后，应予以维持剂量 75 mg/d。
专家共识建议根据缺血/血栓风险，选择 P2Y12 抑制剂。因此，高缺血/血栓（eg，ACS）和低出血风险的患者，替格瑞洛可能是合理的治疗选择。替格瑞洛的使用为负荷剂量 180 mg，维持剂量 90 mg 2 次/日，维持剂量 60 mg 2 次/日尚未研究。若替格瑞洛作为 P2Y12 抑制剂的选择，则不予以阿司匹林（避免三联治疗)，这在 RE-DUAL PCI 研究中得以体现。
普拉格雷联合 NOAC 的治疗数据有限，但有一项小研究发现含普拉格雷三联治疗的出血风险增加 4 倍。
反对常规使用血小板功能或基因检测指导抗血小板治疗的选择。
2. 治疗的策略和持续时间
RCT 研究表明，与三联治疗相比，出院后使用 OAC+P2Y12 抑制剂的双联抗栓治疗显著降低了出血风险。
推荐大多数患者使用双联抗栓治疗（默认策略见图 2）。
图 2 接受 PCI 的房颤患者抗栓治疗管理：2018 年北美专家共识更新
（SAPT：单一抗血小板治疗；DAPT：双联抗血小板治疗；OAC：口服抗凝药物）
考虑两联治疗的患者，推荐 PCI 术前使用阿司匹林。在高缺血/血栓和低出血风险的患者，出院后继续使用阿司匹林（ie，三联治疗）一段时间是合理的。虽然阿司匹林治疗持续时间由治疗医师决定，但在这些患者 PCI 术后延长阿司匹林至 1 个月是合理的且很少超过 1 个月。
两联治疗方案持续时间和 SAPT 中止时机需考虑患者的缺血/血栓和出血风险。
大多数患者在 1 年时应考虑中止 SAPT。而对于低血栓和高出血风险的患者，PCI 术后 6 个月中止 SAPT 是合理的。SAPT 中止后，应继续予以卒中预防剂量的 OAC。
对于高缺血/血栓和低出血风险的患者，继续予以 SAPT（联合 OAC）可能是合理的。
SAPT 治疗 1 年后的选择由治疗医师决定，维持患者此前服用的抗血小板药物是合理的，而不是转换抗血小板药物。
参考文献：
Dominick J. Angiolillo, Shaun G. Goodman, Deepak L. Bhatt, John W. Eikelboom, Matthew J. Price, David J. Moliterno, Christopher P. Cannon, Jean-Francois Tanguay, Christopher B. Granger, Laura Mauri, David R. Holmes, C. Michael Gibson, David P. Faxon,. Therapy in Patients With Atrial Fibrillation Treated With Oral Anticoagulation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention A North American Perspective–2018 Update. Circulation. 2018; 138:527–536.
