用药问答:肝功能不全患者怎么把握用药方案?

2018-08-02 17:42 来源:丁香园 作者:流水
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肝脏是人体内最大的腺体,具有分泌、排泄、合成、生物转化及免疫等多种功能。各种致肝损害的因素作用于肝脏,导致各项肝功能发生不同程度障碍的临床综合征,被称为肝功能障碍,又称肝功能不全。

对于肝功能不全患者,药品说明书或书上所提供的药物剂量调整信息有限,多为「禁用」或「慎用」,那么,肝功能不全患者究竟该如何把握用药方案呢?

今日问答:

  • 禁用或慎用,肝功能不全患者怎么把握用药方案?

参考答案:

肝功能不全对患者用药的影响主要表现在影响药物的吸收、分布、代谢等环节。

1. 肝脏内在清除率下降

使主要在肝脏内代谢清除的药物生物利用度提高,体内血药浓度明显升高。对于具有首过效应的药物生物利用度更会明显提高。因为肝脏疾病时,内源性的缩血管物质在肝内灭活减少,影响摄取比例,药物不能有效的经过肝脏的首过效应。

2. 肝脏的蛋白合成功能减退

血浆中白蛋白浓度下降,使药物的血浆蛋白结合率下降。对于蛋白结合率高的药物如维拉帕米、呋塞米、利多卡因、地西泮等,会使其具有活性的游离型药物浓度增加,作用增强,同时不良反应也相应增加。

3. 肝细胞数量减少或功能受损

肝细胞内的多种药物酶活性和数量均可有不同程度的减少。使主要通过肝脏代谢清除的药物的代谢速度和程度降低,清除半衰期延长,血药浓度增高,需注意长期用药会引起蓄积性中毒。

肝功能不全时如何安全用药?

1. 肝功能分级

美国和欧盟食品药品管理局发布了肝功能不全患者的药动学研究指南,均推荐使用肝功能分级(Child-Turcotte-Pugh,CTP)评分评价肝功能。

CTP 评分 5-6 分:轻度肝功能不全;7-9 分:中度肝功能不全;10-15 分:CTP C 级或重度肝功能不全。

2. 根据肝功能不全的程度或分级,调整相应剂量

(1)对于尚无相关药动学研究资料的药物,建议轻度肝功能不全患者应用时剂量减半。

(2)中度肝功能不全患者剂量减少 75%,并考虑根据药效和毒性调整剂量。

(3)重度肝功能不全患者应使用,安全性好、药动学不受肝病影响、或可进行有效监测的药物。

3. 用药原则

1. 对于主要经肾排泄的药物,肝功能不全时,不需调整药物剂量。

2. 药物经肝肾两途径消除,肝功能减退时药物清除减少,血药浓度升高明显。对于毒性不大的药物,肾功能正常患者可以考虑不减量,肾功能不全患者需要减量。

3. 药物主要由肝脏清除,肝功能减退时药物清除明显减少,对于肝脏无明显毒性的药物,治疗过程中可以使用,但需密切监测肝功能。

4. 在缺乏相关剂量调整信息的情况下,可以根据肝提取率调整药物剂量或是根据生化指标调整给药剂量。

5. 避免或减少使用对肝毒性大的药物,如抗结核药异烟肼、抗癫痫药苯妥英钠等。

6. 可以个体化给予相应保肝药,如解毒类药物、促肝细胞再生类药物、利胆类药物、促进能量代谢类药物等。

常见药物应用方法

质子泵抑制剂:

埃索美拉唑、奥美拉唑等,轻至中度肝功能不全时,无需调整剂量。严重肝功能不全时,给药剂量不应超过 20 mg/d。

左氧氟沙星

轻至中度肝功能不全时,无需调整重度肝功能不全时,药物清除减少,血药浓度增高,最大剂量一天不要超过 400 mg。

阿巴卡韦

轻度肝功能不全时,给药剂量调整为 200 mg bid,中 / 重度肝功能不全时,不建议使用。

伏立康唑

轻至中度肝硬化时,负荷剂量(6 mg/kg)不变,但维持剂量(4 mg/kg)减半。重度时,不建议使用。

昂丹司琼

中 / 重肝功能不全患者,用药剂量每日不应超过 8 mg。

文拉法辛

抗抑郁药物,轻至中度肝功能不全时,每日总剂量必须减少 50%,甚至有必要将剂量减少 50% 以上。而肝硬化患者的药物清除率有较大个体差异,个体化用药更合适。

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编辑: 黄建琴

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