静点白蛋白后「常规」用速尿?我和领导意见不一

2018-07-26 17:09 来源:丁香园 作者:宸子
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学《生理学》时,大家肯定跟这两个概念死磕过。

  • 血浆晶体渗透压:主要由钠离子来维持,主要调节细胞内外的水平衡;

  • 血浆胶体渗透压:主要由白蛋白维持,主要调节血管内外的水平衡。

可进入临床,很多人也和丁香园站友 @人生-五味子 有一样的疑惑:科室平时在输白蛋白或球蛋白之后半小时都静推 20 mg 速尿,领导说是减轻心脏负荷。

如果没有心功能不好的话,一般情况我都不推。如果真的需要推的话,原理是什么呢?

白蛋白,在体内发挥着什么作用?

1. 调节体液

白蛋白是一种由肝脏合成并释放到循环系统中的小分子蛋白,30%~40% 的白蛋白在合成后进入血液循环系统,循环系统中白蛋白的的半衰期约为 16~18 h,健康年轻人总白蛋白半衰期约 12~19 h。

白蛋白构成了 70%~80% 的血浆胶体渗透压,是调节体液分布的主要因素。这一功能 2/3 是因为白蛋白的大分子量和高血浆浓度,1/3 是因为白蛋白具有 Gibbs-Donnan 效应,即白蛋白为带负电荷分值,可吸引带正电荷分子进入血液系统,如钠离子和水 [1]

2. 运输功能和胶体保护的稳定作用等。

什么患者需要输白蛋白?目的为何?

1. 我们为什么要用白蛋白?

通俗点讲,白蛋白是维持血浆胶体渗透压,把水从组织间隙中拉到血管内。

2. 严格掌握白蛋白适应证

《美国大学医院联合会人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》[2] 明确提出,如果非蛋白胶体溶液存在禁忌:

  • 白蛋白可考虑用于出血性休克、非出血性(分布异常性)休克、烧伤;

  • 其次可用于减轻脑水肿、新生儿高胆红素血症、肝硬化大量(> 5L)腹水需行穿刺术、利尿治疗失败的急性外周水肿或肺水肿患者、肝脏移植患者、血浆置换等;

  • 但不能作为蛋白质的补充来源。

该指南中提到,利尿治疗失败的急性外周水肿或肺水肿患者可短期应用 25% 的白蛋白联合利尿治疗。

3. 现有白蛋白使用 3 大误区

(1)补充营养

白蛋白仅在氮代谢障碍时为机体提供氮源,体内白蛋白含量正常的患者使用反而会抑制机体本身白蛋白的合成。另外,人血白蛋白分解产物缺乏合成其他蛋白质的一种必需氨基酸——色氨酸,且白蛋白降解半衰期长,输注白蛋白短时间内并不能发挥营养作用,营养不良患者应强调肠内外营养适当提供营养成分和热量。

对于严重低蛋白血症的患者,补充白蛋白是为了保持基础血浆白蛋白水平以维持机体正常稳态。

(2)提高免疫力

参与机体免疫过程的是球蛋白,并非白蛋白。

(3)补充血容量,广泛用于危重患者

《美国大学医院联合会人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》提出:扩充血容量首选晶体溶液,其次为非蛋白胶体,最后是白蛋白。

《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南 (2014)》[3] 指出:不推荐白蛋白作为首选复苏液体,因其并不能降低患者病死率,而且价格昂贵。

临床上,白蛋白的用法用量?

用法:一般采用静脉滴注或静脉推注。

为防止大量注射时机体组织脱水,可采用 5% 葡萄糖注射液或氯化钠注射液适当稀释作静脉滴注(宜用备有滤网装置的输血器)。滴注速度应以每分钟不超过 2 mL(约 60 滴)为宜,但在开始 15 分钟内,应特别注意速度缓慢,逐渐加速至上述速度。

用量:使用剂量由医师酌情考虑。

一般因严重烧伤或失血等所致休克,可直接注射本品 5~10 g,隔 4~6 小时重复注射 1 次。在治疗肾病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏症时,可每日注射本品 5~10 g,直至水肿消失,血清白蛋白含量恢复正常为止。

备注:在血循环中,1 g 白蛋白可保留 18 mL 水,每 5 g 白蛋白保留循环内水分的能力约相当于 100 mL 血浆或 200 mL 全血的功能,从而起到增加循环血容量和维持血浆胶体渗透压的作用。

白蛋白静点后,为什么常规用速尿?

实际上,目前对于白蛋白、利尿剂使用顺序的循证证据较少,且证据等级不高。

1. 先白蛋白,后速尿

一般认为,输注白蛋白后,机体胶体渗透压升高,组织间液进入血管,造成组织间隙水肿减轻、血容量增加、心脏负荷增加。 利尿剂可扩张肺部容量静脉,降低肺毛细血管通透性,加上其利尿作用,可使回心血量减少,减轻心脏负荷。

因此,大家普遍认为:白蛋白静点后,常规用速尿。

2. 先速尿,后白蛋白

有文献报道过白蛋白、速尿输液顺序对「肾病综合征患者」的影响 [4] 

  • 尿量:采用不同给药顺序,两组患者尿量均明显增加,且程度相似;

  • 尿蛋白排出量:采用先输注利尿剂的患者,尿蛋白排出量增加不明显;先输注白蛋白的患者,尿蛋白排出量则明显增加。

研究得出结论:应先输注利尿剂,后输注人血白蛋白,以减少蛋白的丢失,延长白蛋白在体内的留存时间。

3. 临床医师经验浅谈

丁香园站友@Doctor-J 认为:

应根据使用白蛋白的适应证来决定是否联用利尿剂,具体情况具体分析。

  • 在高度水肿的病人,合并心衰,应该以排除体内多余的水分为主,先输白蛋白可以增加胶体渗透压,增加呋塞米利尿的效果。

  • 对于肝肾综合征患者,主要是以肝功能差导致的白蛋白低,胶体渗透压下降引起的腹水,在没有急性心衰的情况下应该以保蛋白减少组织间水肿,腹水重也可以通过放腹水等方式减轻水肿。

丁香园站友 @周大亮医生 认为:

  • 如果液体都在组织间隙,血管里的水很少,你先用利尿剂是没有效果的,这就是利尿剂抵抗的原因之一。

  • 如果是心衰患者,增加的血容量势必会导致心衰加重,那么先用利尿剂由于利尿剂的半衰期短,代谢尽了后,白蛋白仍把水拉回血管内势必加重病情,不可取。

小结

白蛋白是否联用利尿剂,应在严格遵循适应证的前提下,对具体情况具体分析。

另笔者注意到:白蛋白说明书中明确提出快速输注可引起血管超负荷导致肺水肿。故笔者认为,在关注使用顺序的同时更应关注液体输注速度和使用量,应掌握「严格、限量、分次、慢速、监测」五项基本原则,即:严格掌握白蛋白使用指征、限制白蛋白使用总量、分次给药、慢速滴注、密切监测患者血液动力学。

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【参考文献】

[1] Caraceni P, Angeli P, Prati D, et al. AISF-SIMTI position paper: the appropriate use of albumin in patients with liver cirrhosis[J]. Digestive & Liver Disease, 2016, 48(1):8-22.

[2] Adapted from UHC Guidelines for the Use of Albumin, Nonprotein Colloid, and Crystalloid Solutions, May 2000.

[3] 中华医学会重症医学分会. 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南 (2014)[J]. 全科医学临床与教育, 2015, 54(4):401-426.

[4] 霍平, 郑红光. 人血白蛋白和速尿输液顺序对肾病综合征病人的影响 [J]. 中华护理杂志, 1998(6):337-338.

编辑: 干舒蕾

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