主任提问:休克补液,为什么「先盐后糖、先晶后胶」?

2018-07-24 17:55 来源:丁香园 作者:一坨
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学生时期,大家应该都背过这样一条口诀:休克、烧伤补液原则——先快后慢、先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾、适时补碱。

可休克补液,为什么要「先盐后糖、先晶后胶」?

笔者整理了丁香园站友@漩涡一拳、@虔诚学医人、@卢欢 的精彩回复,解释如下。

什么是「盐」,什么是「糖」?

1. 区别点:体液渗透压与张力

在解释糖盐区别之前,我们先复习下体液渗透压与张力。

  • 体液渗透压:指体液中所含溶质的总量,不论是否可通过半透膜,代表了溶质对水的吸引力;

  • 体液张力:指体液中不能自由通过半透膜(如细胞膜)的溶质量。

体液张力的改变常伴有渗透压的改变,但渗透压的改变并不一定伴有张力的改变。张力的本质是溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压,即张力 = 有效渗透压,「有效」这个词很关键!

2. 认识糖、盐

临床中的「盐」指的是 0.9%NaCl,即生理盐水(NS,normal saline)。顺便提一句,生理盐水的缩写是 NS,不是 0.9%NS。NS 是等渗等张溶液,即渗透压≈血浆渗透压 = 晶体渗透压+胶体渗透压(胶体渗透压仅相当于血浆总渗透压的 1/200)。

临床中的「糖」有 5%GS、10%GS、50%GS。其中 5%GS 是等渗等张的。由于葡萄糖进入人体后会迅速代谢成水,临床常常将 GS 视为 0 张也就是水,但在糖代谢障碍(如高渗、糖尿病酮症酸中毒患者)中应谨慎应用。

简单小结:生理盐水是等渗等张液,可以较好的维持血管的血容量;糖水是等渗低张液,会很快随着代谢从血管中减少。

什么是「晶」,什么是「胶」?

晶体液与胶体液的区别仅是溶质分子质量的大小。

  • 晶体:溶质分子质量 < 29763 u,分子可自由通过大部分的毛细血管,使毛细血管内外具有相同的晶体渗透压;

  • 胶体:溶质分子质量 ≥ 29 763 u,分子不能自由通过大部分毛细血管,而在血管内产生较高的胶体渗透压。

晶体是血浆渗透压最主要组成部分,血浆中的胶体渗透压仅仅占据极小的比例。

休克补液,为什么「先盐后糖、先晶后胶」?

该部分参考整理自 2016 版《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》。

1. 再议休克治疗

休克(急性循环衰竭 )的表现:组织灌注不足!意识改变、尿量减少、皮肤湿冷等。

休克治疗目标:改善氧利用障碍及微循环,恢复内环境稳定。 

患者休克了,你得赶紧扩容啊。补液也是「液体复苏治疗」的通俗说法,这里的液体包括:葡萄糖水、生理盐水、电解质、胶体、血液、酸性或碱性液体等等。(提示:液体复苏不能抗炎啊,循环改善过来了,还得抗炎啥的。)

2. 扒一扒补液原则

(1)为啥「先盐后糖」?

  • 先补糖:糖会代谢,因为糖经过代谢后还会形成低渗液,而且扩容性比较小,因此影响吸收。快速输糖水还容易导致应激性低血糖,结果更糟。

  • 先补盐:盐水能扩容,在补液过程中可以选择速度较快的静输方式,还能同时使用多个静脉通道进行补充,这样才能充分使补液扩容,快速吸收。

你得先把电解质补充足,先输葡萄糖容易造成电解质紊乱。如果先糖后盐,糖被细胞摄取利用之后,血浆渗透压将极速下降,会导致水中毒。

(2)为啥「先晶后胶」?

晶体溶液可以有效的纠正体液及电解质平衡,而胶体溶液是增加血容量,改善微循环,提高血压。

  • 先胶体:血容量是上去了,你电解质反而更加失衡。这个跟「先盐后糖」说法差不多得。

  • 先晶体:能补充血容量外,由于容易渗出血管壁,还能恢复阻止间液;还可以降低血液的粘稠度,疏通微循环,有利于氧气的运送和细胞代谢。

胶体不易通过细胞膜,会产生细胞内外渗透压差,如果先胶后晶,会导致红细胞等脱水。而先补晶体液,则会平衡分配到细胞内外。

(3)为啥「先快后慢」?

液体应快速输注以观察机体对输注液体的反应,但要避免过快而导致肺水肿,一般采用 300~500 mL,液体在 20~30 min 内输入,先快后慢(心源性休克患者除外)。

笔者小结

经常有医学生感慨:教科书那么厚,怎么背得完?

口诀确实简化了教科书内容,但如何将口诀结合临床,并灵活应用呢?不妨在记忆之前,多问几个为什么。


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编辑: 干舒蕾

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