用药问答:失血性休克,如何抢救?

2018-07-23 17:01 来源:丁香园 作者:
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关于失血性休克抢救,丁香园用户@dengchunyan0423 分享了这样一个案例:

患者,女,79 岁,入院诊断:1. 消化道出血   失血性休克 2. 肺部感染 3. 凝血功能障碍 4. 重度贫血 5. 鼻咽癌? 6. 重度营养不良 7. 低蛋白血症 8. 电解质紊乱(低 K、Na、Cl)9. 气管切开术后。

患者目前情况:

1、患者本次入院先后出现消化道出血(暗红色)、血尿(鲜红色)、皮下出血、痰中带血(鲜红色)、已给予止血敏、止血芳酸、血凝酶、维生素 K 止血治疗,目前患者禁食禁饮状态,消化道出血得以控制,未在呕血,但左侧髋部、大腿部皮肤瘀斑面积逐渐增大,血红蛋白、血小板进行性降低,血压不稳,目前使用去甲肾上腺素静脉泵入维持血压(之前先后使用多巴胺、多巴胺+间羟胺静脉泵入效果欠佳),已行 4 次输血,但复查血常规提示血红蛋白仍低。凝血四项:APTT  56.3Sec、PT 28.5Sec、TT  25Sec。尿常规:血 3+,白细胞 1+;痰培养提示感染细菌:MASA、奇异变形杆菌;白蛋白 30 g/L;心电图、肾功能正常。

2、患者喘累、气促、气管切开处有痰液喷出,考虑肺部感染引起,目前已根据药敏使用抗生素,目前选用抗生素哌拉西林他唑巴坦钠 4.5 g  q8 h,并给予多索茶碱、甲泼尼龙琥珀酸钠平喘,氨溴索静推、雾化止咳化痰,湿化气道,必要时吸痰治疗。

当前治疗方案:

泮托拉唑 40 mg  qd  100 ml,

哌拉西林他唑巴坦钠 4.5 g q8 h  300 ml

多索茶碱 0.2 g +0.9% 氯化钠注射液 100 ml

甲泼尼龙琥珀酸钠 40 mg+0.9% 氯化钠注射液 100 ml

止血敏+止血芳酸+0.9% 氯化钠注射液 100 ml、血凝酶 1 支静推 tid 约 15 ml,

维生素 K 肌注 10 mg 肌注 bid

右旋糖酐 500 ml、

生脉注射液 250 ml、

0.9% 氯化钠注射液 45 ml+去甲肾上腺素 5 mg 静脉泵入维持血压

0.9% 氯化钠注射液 250 ml+浓氯化钠 2 g

复方氯化钠注射液 500 ml+氯化钾 1.5 g

5% 葡萄糖注射液 500 ml+维生素 B6+维生素 C+氯化钾 1.5 g、

各位机智的同行,看完这些,你能回答今天的问题吗?

今日问答:

  • 如何纠正患者凝血功能障碍?

  • 下一步治疗方案如何调整?

参考答案:

答案可以说是众说纷纭,讨论非常热烈啊!!!

@wslxp001

1. 患者目前贫血的问题与失血及所需造血原料不足相关,第一需要也阻断内出血的问题,否者补多少都是枉然。针对造血原料的问题只能缓慢图之。由于患者血压已经不稳,建议血色素维持在 8 g 较为合适。同时不能只输血而不补晶体或胶体,血浆作为良好的胶体完成符合目前的临床需求,不但提供渗透压,同时和可以补充一定的凝血因子,对患者来说是合适的。

2. 患者水肿,全天入量在 2600 ml 左右,对于生存需要量而言可以了。但是由于其以晶体为主,不能被机体有效利用,故而有效血容量仍然不足虽然皮下已经水肿。补充血浆及蛋白对患者的水肿同样有效治疗。

@希望开心

先提俩个问题:1、痰培养是 MSSA 还是 MRSA? 2、住院期间只输注 RBC 吗?有没有输注血浆?

(题主补充回复:MRSA;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,输血输的悬浮红细胞,没有输血浆)

该病例给我的印象是老年女性,有长期卧床、鼻咽癌气管切开、重度营养不良基础,本次肺部感染并应激性溃疡消化道出血入院,由于出血持续、大量,除了丢失 RBC 还有凝血因子,而凝血因子的丢失导致全身多部位出血。

治疗方面把握俩个原则:支持与治本。

说说治本:该例老年女性,长期低蛋白血症,行气管切开后并发肺部感染,要考虑耐药菌可能,痰培养提示感染细菌:MRSA、奇异变形杆菌(不知是否区分感染或定植),抗生素方案上我会倾向于大包围:泰能+万古

支持疗法方面:该例患者血浆的输注补充凝血因子防止继续出血至关重要,还有如果低钙补充点该、维持适当体温保持凝血因子的活性,如果可以我认为输注血小板让血小板保持 50 以上。

@yzmykrmyy

提供的病史太少,该患者不考虑 DIC 吗?

1:感染应该是诱因,都出现休克了,抗生素肯定需要加强泰能+万古,多次痰血培养,肺部 CT 怎么样? 

2:纠正出血:输相应血制品指征:输新鲜冰冻血浆(PT 延长 1.3-1.5 倍以上);血小板<1-2 万、或<5 万有明显出现症状;纤维蛋白原<1.0 考虑输冷沉淀 

最主要还是感染的控制,否则都免谈

@wslxp001

首先说三个问题

第一,热量摄入的问题。患者目前不能进食,失血,感染消耗存在,虽然液体量尚可,但是没有基本生存的热量补充,建议请营养科调整治疗方案

第二,激素的问题。激素短期抗炎作用很强,但是患者目前的状态是否有使用激素的强烈指证?消化道出血,低钾血症,就激素使用而言都是需要忌讳的事情。如果因为感染导致炎症,激素长期使用利弊得失需要重新评估。

第三,支持治疗的问题。目前一般状态很差,如果很积极的治疗,建议把血浆和丙球都用上,对于患者整体预后的改善有利。

另外针对「输注血浆后还要再每天输悬浮红细胞吗?还有一点就是患者全身明显水肿,输液体太多我担心皮肤破裂了」这个问题,给出如下意见:

1. 患者目前贫血的问题与失血及所需造血原料不足相关,第一需要也阻断内出血的问题,否者补多少都是枉然。针对造血原料的问题只能缓慢图之。由于患者血压已经不稳,建议血色素维持在 8 g 较为合适。同时不能只输血而不补晶体或胶体,血浆作为良好的胶体完成符合目前的临床需求,不但提供渗透压,同时和可以补充一定的凝血因子,对患者来说是合适的。

2. 患者水肿,全天入量在 2600 ml 左右,对于生存需要量而言可以了。但是由于其以晶体为主,不能被机体有效利用,故而有效血容量仍然不足虽然皮下已经水肿。补充血浆及蛋白对患者的水肿同样有效治疗。

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编辑: 黄建琴

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