抗菌药物 | 如何让艰难梭菌感染治疗不再「艰难」

2018-07-04 11:45 来源:微信公众号 - dxyopeningclass 作者:刘岗
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你对艰难梭菌感染及其治疗了解吗?看看以下 2 个病例就知道啦。(由苏州市工业园区星海医院麻醉科与重症医学科刘岗提供

【病例1】患者72 岁,腹主动脉瘤修补术后出现脓毒性休克,白细胞计数42×103/mL,体温 38.4℃。患者经验性使用抗生素,尚未恢复排便功能。 PCR显示艰难梭菌阳性。适当的抗生素治疗方案是:

A.仅口服甲硝唑                         

B.仅口服万古霉素

C.口服甲硝唑和口服万古霉素

D.IV甲硝唑和直肠使用万古霉素

E.IV万古霉素和口服万古霉素

【病例2】 71 岁女性,因出院后腹泻再次入院,上次入院因艰难梭菌感染(CDI)用甲硝唑治疗 15 天。既往史包括高血压,缺血性心脏病及 2 型糖尿病。3 个月前她有 CDI并用甲硝唑治疗。患者每天大便 5-7 次,粪便检查显示艰难梭菌毒素阳性。检查显示:心率 95,血压 108 / 76mmHg,体温 38℃,血清肌酐94μmol/ L,白细胞计数 12× 109/ L。最合适的疗法是:

A.口服甲硝唑 400mg tds

B.口服万古霉素 125mg tds

C.粪便移植

D.口服非达霉素 200mg bd

E.口服利福平 300mg bd

想要知道正确解答请继续阅读下文,答案在文末揭晓哦~

什么是艰难梭菌?

艰难梭菌是一种革兰阳性、产孢子、产毒素的厌氧细菌,常由于抗生素的使用而产生。最初的描述性名称为「difficile」,不是因为其难以根治,而是因为它在培养中生长缓慢,难以分离。它产生两种毒素:毒素 A(一种肠毒素)和毒素 B(一种细胞毒素)。现在认为,Rho 蛋白是导致腹泻的结肠真核细胞内的靶标。

艰难梭菌引起抗生素相关腹泻占所有抗生素相关腹泻的 15% - 25%,严重程度从轻度腹泻到伪膜性结肠炎,严重者死亡率高。高龄、最近住院史、免疫抑制、恶性肿瘤,肾脏或肺部疾病,白蛋白水平 <25mg/ml 以及以前用质子泵抑制剂治疗都是危险因素。

接受抗生素治疗 72 小时后的腹泻是一个危风险因素,常通过检测粪便中的艰难梭菌毒素来确诊。与艰难梭菌高感染率相关的抗生素包括 β-内酰胺类,头孢菌素和克林霉素。腹泻的发作常在接受抗微生物治疗期间或刚接受抗微生物治疗后,也可能从治疗开始后几天到停止后几周。且住院患者中携带艰难梭菌无症状的患者比率相当高。

艰难梭菌感染该如何治疗?

第一位患者具有传染性艰难梭菌腹泻的危险因素,包括以前使用抗生素、住院和高龄。现患者腹痛、发烧和白细胞计数非常高。艰难梭菌的治疗取决于腹泻的严重程度(轻度,中度和重度)。以下有两项或以上认为严重感染:年龄大于 60岁、体温大于 38.3℃、白细胞计数大于 15000/mm3、白蛋白小于 2.5mg/dL。

该患者为严重感染。最佳治疗方法是口服万古霉素(静脉万古霉素无效)。但其尚未恢复肠道功能,IV 甲硝唑将在结肠细胞中提供适当的浓度用于治疗艰难梭菌腹泻。如果药物能够到达感染部位--结肠(即没有肠道功能障碍),则添加口服万古霉素和甲硝唑也可能有益。所以第 1 题是答案是 D。

第二位患者是中度艰难梭菌感染,口服甲硝唑是合适的选择。但患者有复发性 CDI 病史(3 个月前和 2 周前复发,以及目前的感染),应该使用非达霉素治疗,以降低进一步复发的风险。对于口服万古霉素无反应的严重 CDI 患者,应使用高剂量口服万古霉素(最高500mg qd)+ / -IV甲硝唑(500mg tds)或口服非达霉素(200mg BD)。

非达霉素是一种大环内酯类抗生素,口服全身吸收很小,粪便浓度高,对正常肠道菌群的活性也有限。其副作用与口服万古霉素类似,但价格昂贵。研究表明,在 CDI 的初始治疗中,非达霉素并不劣于万古霉素,并且在减少复发和实现持续临床治愈方面作用明显。

 81% 的患者可用粪便移植成功治疗,且很少有不良反应。通过鼻饲/鼻-十二指肠管进行十二指肠粪便输注治疗复发性艰难梭菌感染比使用万古霉素更有效。但是由于操作和审美问题,它一般被用作最后的选择。所以第 2 题是答案是 D。

艰难梭菌的治疗始终是个临床难题,涉及到方方面面,如果大家想详细了解的话,可以观看丁香园公开课「华山医院抗生素研究所:抗菌药物的合理使用」中的第 22 讲「常见疾病抗菌药物使用之艰难梭菌感染」,里面有更详细的讲解。

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课前热身正确答案:1. D;2. D

编辑: 黄倩媛

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