吃下 4 颗阿莫西林,患者咯血 200 mL!

2018-07-04 10:29 来源:微信公众号 - dingxiangwang 作者:羟考酮
字体大小
- | +

本病例由丁香园论坛站友 @flingbird6  分享。

今天我们要分大家分享一次惊险的咯血抢救,从这个病例中,我们深深体会到了病史采集的重要性。

急诊遇上大咯血

患者,女,30 岁。

4 小时前中餐后突然出现咯血,量不多,急送当地县医院,经数小时抢救,咯血不止。当时拍胸片未见异常。下病危,转院。

患者手凉,脉弱,约 130 次 / 分;神志烦躁,面色苍白,不能平卧,嘴角和胸前有鲜红色血液;听诊有明显湿罗音。急送抢救室。

进抢救室途中,再次出现咯血,约 200 毫升,并出现了浅昏迷。

送 EICU,加快补液,心电监护,留血标本,申请红细胞、血浆、冷沉淀、血小板,镇静,气管插管,接呼吸机,PEEP 5 cm H2O,床边胸片,床边心脏彩超,请介入科、呼吸科、胸外、心内会诊。

胸片报告:双肺弥漫性病变。

床边超声:心脏无结构性改变,各瓣膜无反流,无肺动脉高压。

大咯血该怎么办?

关于患者的病因,我们讨论后可以排除:

  1. 急性左心衰:彩超心脏无结构性改变,射血分数可以,可排除;

  2. 肺梗塞:无肺动脉高压,依据不足;

  3. 肺炎:仍没有相关依据;

  4. 结核、肺癌:早期胸片压根儿没占位。

那为啥咯血这么严重?又该怎么处理?

心内科说:与心衰没关系,不是心脏的原因。要不问问呼吸科?

呼吸科说:纤支镜可以一试,但很危险,还不一定找到出血点,需家属签字。问问输血科情况如何了?

输血科说:已是第 3 次下达停血通知,紧急备血已动用,在场能献血家属均已献过,要不试试介入治疗?

介入科说:又没有明确出血部位,堵哪个血管?

有人提议:在气管插管处持续慢滴血凝酶,可能有用。但是几年前,某医院教授曾用过,短短几小时内就更换好几根气管导管,最终病人死亡。

到底是啥原因?

排除了那么多病因后,实在不知道到底为啥,于是再次询问病史。患者家属表示,病人上午因感冒使用过感冒药(具体药名不详)及 4 颗阿莫西林。

继续追问有无青霉素过敏史,家人说好像有一次青霉素皮试过敏。

难道是这个药引起的弥漫性肺出血?

结合早期胸片无明显变化,高度怀疑该病!

于是甲强龙 40 mg 静推,甲强龙 500 mg 静滴维持。

1 小时过后,出血明显减少。

再 1 小时,出血基本停止。

为啥一直没找到病因?

由此看来,患者就是由阿莫西林引起的弥漫性肺出血。

但是,为啥之前一直没找到病因呢?

1. 咯血的原因有很多 

咽喉部、气管及其分支疾病;肺实质病变;心血管疾病;出凝血障碍;全身性疾病;不明原因病变。

有报道,在咯血原因中,非结核感染约占 25%,结核占 5%,肿瘤占 28%,混合及多种原因占 13%,不明原因占 28%。本病例就是在重复询问病史中最终找到线索,而控制出血。

2. 药物性肺部疾病临床表现多种多样,缺乏特异性,诊断极为困难

本例应考虑为药物过敏引起的弥漫性肺出血,与变态反应有关,糖皮质激素治疗有效。

由于该患者几天后回到当地,育龄期女性,是否有风湿免疫疾病,未能随访,不得而知。

咯血治疗,两大突破点

大咯血引发的窒息及出血性休克是造成患者死亡的重要原因,因此,防止窒息与休克是两大主要问题:

1. 防止窒息

气道通畅,防止窒息,这是首要目标。所以,大咯血要插管镇静,充分引流。尽管如此,时间长了,因引流不畅,湿化不够仍会导致气道高压,但通常在几天以后,或者是使用凝血酶肺泡灌洗后,所以,对于弥漫性肺出血肺泡灌洗要慎重。

2. 防止休克

对于急诊急救,怎么止血,如何使用药物,相信都能做到。

大咯血救治必须坚持一个中心,二个基本点。

一个中心:就是在监护状态下的窒息防治,是贯穿急诊整个救治过程中的首要环节。

二个基本点:就是急诊诊断要以明确出血部位为原则,急诊治疗要以止血为原则。

在抢救此类患者,注意到以上两点,剩下的就是积极寻找病因。对因治疗是解决问题的根本手段。

在不能及时止血时,应根据病情及诊治条件,积极选择急诊内镜、介入治疗或者急诊手术病灶切除等。

论坛高手出奇招

1. 大咯血的病因诊断十分重要

有人认为无诊断就无治疗,那是因为明确病因将直接关系到大咯血患者急救策略的选择。在考虑病因时,应从常见到少见,从呼吸系统及系统外原因如循环系统、血液系统、免疫系统疾病等全面思考分析甄别。

就本例而言,考虑主动脉支气管瘘的可能性不是很大。年轻女性,不明原因突发大咯血,根据其院外胸片阴性,在考虑进餐时食管、气管、动脉血管损伤可能的同时,须高度警惕免疫系统疾病,如白塞氏病。

本例不排除以大咯血为首发症状的白塞氏病。 

2. 尽早胸部 CT 扫描检查

该病例院外胸片及急诊床边超声未见异常,大致可排除心肺常见严重疾病所致大咯血,但并不能排除肺部某种潜在的疾病,如存在,至少不会是十分严重的呼吸系统疾病,在病情许可的情况下,尽早胸部 CT 扫描检查。

研究认为,CT 能提示更多的大咯血病因,认为对大咯血病人 CT 应取代支气管镜为一线检查。CT 与支气管镜具有互补性,病情相对稳定时优先考虑胸部 CT 扫描。病人窒息或循环不稳定则优先急诊内镜检查,因其在检查同时可进行止血治疗。

3. 尽快控制致命的大出血

对大咯血患者,应在病情允许的范围内做细致的检查,尽快明确出血部位 ,尽可能找出原发病因 ,有外科手术治疗指征者尽早外科治疗,主要目的是尽快控制致命的大出血。

就本例而言,选择性支气管动脉造影(SBA)和支气管动脉栓塞(BAE)等检查治疗手段,不但可以准确地核实支气管动脉的出血部位,而且 24 h 止血成功率为 98%,有条件不妨尽早使用。

4. 下一个恰当的诊断

本例第 2 次胸片报告提示双肺弥漫性病变,下一个弥漫性肺泡出血综合征的诊断是否恰当?

弥漫性肺泡出血综合征是一种可由多种病因引起的肺泡毛细血管出血致使肺泡微循环血液进入肺泡内聚集的临床综合征。其组织学包括肺毛细血管炎 、单纯的肺出血、弥漫性肺泡损伤,其中最常见的是肺毛细血管炎。

肺血管炎的炎症侵袭各级血管,而肺毛细血管炎只侵袭肺的微循环,两者均可见于系统性血管病和结缔组织疾病。本病例是否有潜在的肺血管炎,或潜在某种结缔组织疾病,如白塞综合征、SLE 等。

5. 药物过敏不能只想到皮疹和休克

还要想到药物性肺损伤如药物性哮喘,药物性肺炎,药物性肺水肿,药物性肺纤维化等等。

临床上细胞毒药物可引起弥漫性肺泡出血综合征,个案报道,麻醉药物也可引起弥漫性肺泡出血综合征。该患者发病前有明确的服用感冒药或 4 粒阿莫西林史,继而大咯血,不排除药物性肺毛细血管炎的可能性。

本例或许是药物引起的急性肺毛细血管炎。本例甲强龙冲击治疗,1 小时过后出血明显减少,再 1 小时,出血基本停止,且未再出血,也印证了药物相关性弥漫性肺泡出血综合征的临床推断,从治疗的效果来看,至少不再考虑支气管动脉出血的问题。

6. 病史采集很重要

这种没有基础疾病的患者,突然咯血应该考虑肺水肿的可能,咯血的性状对于鉴别诊断非常重要。就经验来说,肺水肿相关的咯血,颜色由浅到深,混合非常均匀,很少见到鲜红色的肺水肿咯血,即便到了 ARDS 晚期气道内都是血的时候,也只是「血水」,而非血。

血液科的患者咯血,往往有血液系统的基础疾病,虽然也是双肺弥漫性病灶,但血的颜色明显要比肺水肿的深,混合也很均匀。

教科书上对于咯血的鉴别诊断强调的只是与呕血鉴别,这有点过了,咯血与呕血分不清的情况的确不多见。倒是经常遇到同行们看见咯血就给镇静,对于肺水肿真的是少了一根弦。(责编:王妍、干舒蕾)

编辑: 黄建琴

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论