用药问答:三伏天「坐月子」中暑,急诊如何处理?

2018-06-14 17:08 来源:丁香园 作者:893803900
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最近丁香园论坛站友 @893803900 发表了一个案例,引起大家热烈讨论。

患者女性,26 岁,于 10 余天前,顺产一活男婴,产后无不适。(患者南方客家人,习惯产后紧闭门窗,避风,居低矮民房,暑天裹被子,喝鸡煲的酒汤),于 1 天前出现发热,体温约 39 度,在当地卫生院予氨基比林、激素等静脉补液降温,效果不佳,患者体温上升,并出现不省人事,抽搐(3 小时),为进一步治疗,送入急诊。(酷暑季节)

【体查】体温高及水银体温计最高限(有刻度是 42 度,还有 1 度多空间也突破,因为空间限制无法知道具体体温),血压 65/48 左右,潮式呼吸,深昏迷状态,格拉斯评分 5 至 6 分,瞳孔放大,直径约 4 毫米,对光反射迟钝,角膜水肿,颈软,双肺呼吸音粗,无干湿性啰音,心律不齐,心率约 160 次每分,监测示房速,偶发室早,腹部无异常,外阴无异常分泌物,全身肌力 0 至 1 级,全身肌肉震颤,抽搐,无病理征。

今日问答:

  • 如果你是首诊急诊医生,你怎么处理,应该下什么样的医嘱?

参考答案:

以下这些站友给出了非常详细的回复

@天上之人

病史症状一切指向中暑热射病具体不多讲

三大重点并重:

1. 生命体征,吸氧心电监护,口头告病危 (人多可同时进行),休克昏迷,多管静脉通道,两管快速补晶体液,液体补够一定量后第二管可换为血管活性药物升压,第三管备用; 同时抽血急查血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、心肌酶、血气等

2. 适当快速物理降温为主,致死性高温破坏机体酶活性,不可逆时就回天无术了。

有条件: 冰帽保护大脑,冰毯,空调降低室内温度,冰水擦浴;

无条件: 多处冰敷大脑周围,冰水擦浴或稀释酒精擦浴

冬眠合剂生命体征不稳时暂禁用,以免加重

3. 防治并发症: 最主要脑水肿及 DIC 防治,其它心肾肝重要脏器保护,应激性心肌病心律失常,大部分热射病患者会岀现应激性溃疡岀血,深昏迷,四肢肌力差,估计脑水肿已岀现。

一管或二管可静推奥美拉唑制酸护胃防治应激性溃疡大岀血 (另人导尿及鼻饲胃管),

第三管边快速补液边 20% 甘露醇 250 ml 快速静滴防治脑水肿 Q8 h,防治 DIC 早期抗血小板聚集 (或许跟岀血有一定矛盾但仍需同时进行),结合血小板情况后期有条件可输注血小板,无尿时推速尿,有条件情况适宜可考虑床旁 CRRT,营养心肌维持水电解质平衡护肝等治疗,心律失常暂不是恶性时,暂不要过份处理,体温降低,血容量提上去,电解质纠正或维持好自然就消失,必要时气管插管 (已昏迷还是先气管插管好),除颤仪备用。

@zxz068

患者产妇,表现为高热、昏迷、抽搐、休克,发病时间正处于炎热夏季,且在无空调、高湿,无通风的环境中坐月子,考虑重症中暑。其病史特点,提示该例系坐月子「捂」出了热射病。

该例昏迷原因,尚需除外:

1、急性脑血管意外,如急性脑干出血,但脑干出血同时出现休克和高热者较为少见,头部 CT 检查可明确和除外诊断。

2、癫痫发作:患者既往无明确癫痫病史,且该次抽搐发作伴高热、休克,考虑癫痫发作的可能性不大。

3、心源性抽搐或昏迷:各种器质性心血管疾病可引起昏迷、抽搐及休克,但该类疾病所致昏迷很少出现高热。

该例热射病,应属非劳力性中暑。重症中暑常并发 MODS,中暑后数小时即可发生 MODS。非劳力性中暑(热射病)以中枢神经系统功能衰竭为首发症状的 MODS 较为常见。中暑并发 MODS 导致的器官功能衰竭是可逆的,在病情得到及时控制后,器官功能大多可以恢复。

急诊室在完善血常规、凝血功能、D-二聚体、电解质,肝肾功能,心功能,心肌损伤标志物、ABG、ECG、感染指标、头部 CT 等检查的同时,给予就地抢救处理。

文献报道,重症中暑合并 MODS 的治疗可采用「四早一支持」的原则:

1、早期快速降温:降温速度决定患者的预后,要求 1 小时内使直肠温度降至 38.5℃ 以下。可采用物理与药物降温,体外与体外降温相结合的降温方式。如体温不降,尽早 CRRT。

2、早期快速扩容:早期液体复苏液体种类、量及速度须根据患者病情在监测指导下实施。

3、早期抗凝:尽早预防性应用抗凝剂,可有效避免和减轻 DIC,减少重症中暑病死率。

4、早期改善微循环:热射病常存在微循环障碍,必须尽早解除微血管痉挛。

5、积极支持器官功能:重症中暑并发 MOD 病死率很高,须尽早诊断和早期给予快速降温及器官功能支持治疗,以改善患者预后,降低死亡率。

就该例而言,具体救治措施可采取「九早一禁」,即早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早纠正凝血功能紊乱、早抗感染、早肠内营养、早免疫调理,在凝血功能紊乱期禁止手术(具体实施细节可参阅 2015 热射病规范化诊断与治疗专家共识中的治疗章节)。该例患者经急诊室初步抢救治疗,一旦病情稳定,须及时转 ICU 进一步监护治疗。

@893803900 楼主具体处理措施

患者给我这医生的首诊印象,或者说病情特点,就是「产后、超高热(43 度以上),休克、昏迷」,本着急诊维持生命体征的最高使命原则,先一通机关枪扫射,后面能不能瞄准,先病因搁置。我的处理是:

1、先抓住最要命的,也是可操控的,紧急降温,在 1 个小时,实际是半个小时,把体温降至稍安全的范围,39 度以下,也是生命代谢线粒体可耐受温度。具体措施:全身扒光,可以认为我很色,但我不畏琐,也很必要的散热措施,全身 35% 左右酒精擦浴(75% 酒精加 1 份水就可以实现),吹风扇。冰加到盐水里持续灌肠,灌至体温达标,有条件使用冰毯。

2、第二相对可操控:快速容量复苏,纠正休克,患者出现潮式呼吸,应该是组织灌注不良,存在代酸,三个静脉通路,最好快速中心静脉,第一小时内输液近 2000 至 3000 亳升,在无充分扩容情况下,不使用血管活性药物。

3、相对可控,控制脑水肿,使用甘露醇,冰帽 

4、相对可控,使用冬眠疗法,起始血压不好时用氯丙嗪+异丙嗪加入盐水静注,血压上升后用氯丙嗪+杜冷丁+异丙嗪。除了体温中枢冬眠作用还减少肌肉震颤和抽搐产热作用。其他可控:完善检查,很方便,电脑点点点,爱查啥查啥,后面肯定各脏器功能不全,我急诊一个小时内能做到就这么多,后面留给苦逼的 ICU 兄弟去折腾。――这患者就是产褥期中暑,非常凶险。

还有就是急诊的病危告知及调动人力帮忙实施抢救措施。

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编辑: 黄建琴

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