「前间壁心肌梗死」:是否该废除这个诊断名词?

2018-05-25 17:39 来源:孔较瘦 作者:孔令秋
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前不久做完一台急诊 PCI 后复习手术图像,一名研究生上来咨询:孔较瘦,同样都是前降支近端的闭塞,坏死的心肌细胞都是前降支供血的区域,为什么心电图还要区分「前壁心肌梗死」和「前间壁心肌梗死」,以后统统都叫「前壁心肌梗死」可不可以?

其实,这应该算是一个历史遗留问题:从事心电图的医生,陶醉于用向量的理论来解释各种波形的变化。而对于从事冠心病介入的医生而言,这种区分意义不大,他们更关心的是如何顺利开通闭塞段血管,保护分支的同时,减少无复流等并发症。「前壁」和「前间壁」的划分并不是特别重要。这个话题如果挪到从事超声、核素显像的医生身上,他们可能会更加困惑。因为他们会发现,其实孤立性「前间壁心肌梗死」其实并不常见,所谓的「前间壁心肌梗死」,其实就是一种广泛的「前壁心肌梗死」。

所以,今天我们聊的话题的核心就是:是否应该废除「前间壁心肌梗死」这一诊断名词?按照笔者以往的写作思路,我们还是将这一话题拆分为以下几点:

  • 急性 ST 段抬高型心肌梗死的心电图定位?

  • 前降支不同闭塞处的心电图表现异同?

  • 心室节段是如何划分的?

  • 前间壁心肌梗死诊断术语是否应该废除?

(一)急性 ST 段抬高型心肌梗死的心电图定位

心肌梗死心电图定位主要用于 ST 段抬高型心肌梗死,但我们需要知道的是,这种定位有两种含义,一是确定梗死的范围,一是通过梗死的范围反推罪犯血管。下面这张心电图是我们临床中应用比较多的、关于心电导联与罪犯血管的对应关系。

前几天,我们就这一话题问了几位心电图医生,竟有相当多的人认为「前间壁心肌梗死」的罪犯血管是间隔支,而非前降支。当然也有人(黄宛心电图学)提出前间壁其实属于「广泛前壁」的范畴,从罪犯血管的判断角度看,没有必要强行将前间壁心肌梗死划分出来。

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图 1 心电图导联与冠状动脉的对应关系 

下面这一图是被大家广泛接受的前降支闭塞位点判断流程。但实际上这一流程也存在固有缺点,即流程的制定还是基于统计学,在敏感性和特异性上均做不到 100%。这一流程的最早的出处是 2009 年在临床心脏学杂志(Clin.Cardio)。其核心要点在于:在前壁导联 ST 抬高的患者中,结合患者下壁导联 ST 段变异的幅度,来进一步确定闭塞位点是位于前降支的第一对角支(D1)前、第一间隔支(S1)后亦或二者之间。

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图 2 前降支闭塞时判断闭塞位点的流程图

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图 3 应用举例:如何使用上述流程判断闭塞部位和 S1 的关系

结合文献原文(下图),我们可以看出,实际上作者的样本量非常小,而且这一研究的目的也是不是用来判断罪犯血管,而是判断前降支闭塞位置和坏死心肌的面积大小,从而在手术前进行简单的危险分层。 

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图 4 Miguel Fiol 研究中使用该流程进行前降支闭塞位点判读的结果

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图 5 根据该流程,闭塞位点越靠近前降支近端,受累的心肌面积越大,从而危险分层也就越高。从这个理念看,上图中的 A 图便比 B 图危险性高

当然,前降支闭塞时,一切可能影响患者 ST 段向量指向的因素,均可以导致不同导联的 ST 段抬高。如心脏是否转位、回旋支 OM 的大小、是否存在侧枝循环、侧枝循环代偿能力、缺血后持续时间等。急性前间壁 STEMI 的 V4~6 导联无 ST 段抬高的现象是与上述几个因素均有关系,不能据此便认为缺血只局限于前壁及间隔的基底部至中部,随着缺血时间的延长,ST 段抬高的导联数目可能会发生变化。

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图 6 上述流程也受到前降支发育的影响,部分人群前降支远端可绕过心尖至下壁,有的则没有,所以心电图改变也会存在不同

(二)前降支不同闭塞处的心电图表现异同

临床上,我们一般将前降支分为不同的节段,主要解剖参考标志为第一对角支(D1)和第一间隔支(S1)。Wellens 教授(就是那个提出 Wellens 综合征的医生)将前降支闭塞点位置,分为下图所示几种类型:D1 和 S1 的近端、D1 和 S1 的之间(根据二者位置不同,又可以分为两种亚型)、D1 和 S1 的远端。

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图 7 前降支的闭塞位点:D1 和 S1 的近端、D1 和 S1 的之间(根据二者位置不同,又可以分为两种亚型)、D1 和 S1 的远端

前降支不同位置的闭塞,产生的缺血心肌面积不同,ST 段向量偏移方向也不同,所以会产生不同类型的心电图表现。下方几张图片分别列举了不同闭塞位置的 ST 段向量指向,如 D1 和 S1 的近端闭塞,其向量指向左肩方向,故 V1、V2、V3 出现 ST 段抬高。所以,从缺血面积看,其实前间壁心肌梗死是一种更为广泛、弥漫的前壁缺血,并非「前间壁」这一处的局限缺血。假如闭塞位置位于 D1 和 S1 的远端,则可能出现 V4-V6 侧胸导联的 ST 段抬高。因 S1 和 D1 发出的解剖水平不同,故二者之间的闭塞,产生的向量也可能会截然不同。

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图 8 不同前降支的闭塞位点所产生的向量偏移

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图 9 D1 和 S1 的近端闭塞时的心电图表现

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图 10 D1 和 S1 的近端闭塞时的梗死位置

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图 11  D1 和 S1 的远端闭塞时的向量偏移和心电图表现

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图 12  D1 和 S1 之间闭塞时的心电图表现

(三)心室节段是如何划分的?

左心室的节段划分流派众多,包括十六节段法、十七节段法、十八节段法。其主要不同在于心尖处的划分。下图为 ASE 心腔定量指南中的左心室节段划分及命名。

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图 13 ASE 指南中左心室节段划分法

ASE 指南中左心室节段划分法,在命名上部分概念需要澄清:间隔和间壁往往是一回事儿,下壁和后壁也是一码事儿,这种翻译学上的差异,可能导致人们认识上的误解

我们再来看一下左心室节段与冠状动脉的对应关系。不管是心电图还是心脏超声,推测罪犯血管靠的都是这种解剖学上的对应。从解剖上看,前降支对应的是左心室前壁、前间壁和心尖处。右冠状动脉供应的是下壁、后间隔,这也是室间隔破裂容易发生在右冠闭塞的原因所在。

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图 14 左心室节段划分与冠状动脉的供血关系,回旋支供血区域和对角支有重叠 

从上图我们也可以看到,前间壁心肌梗死这一诊断并非局限于「前间壁」的梗死,而是更为广泛的前壁+前间壁心肌梗死。既往有人把「前间壁」描述为「前壁和间壁」,这一说法也不准确,因为前降支可能还合并有粗大对角支,这类患者也会合并有前侧壁的缺血。从这个角度而言,单纯以 ST 段抬高的导联数目来判断梗死面积并不十分科学。

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图 15 冠脉动脉闭塞位置越靠近开口,受累心肌面积越大,心电图是通过 ST 段向量偏移来判断的受累部位和推断罪犯血管,所以不如造影、超声等反应直观

与左心室不同,右心室心肌梗死的患者,很少通过超声心动图进行室壁运动评分。一方面,右心室壁相对较为薄弱,收缩力差,欲借助左心室室壁运动评分的方式进行评估有困难。另一方面,右冠脉的变异较大,供血范围和各不相同,但通过心电图还是很容易确定罪犯血管,因此无须进行室壁运动评分。下图简单列举了右心室不同节段与冠状动脉供血的关系。

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图 16 右心室节段划分及其与冠脉的供血分布 

(四)前间壁心肌梗死这一诊断术语是否应该废除?

前间壁心肌梗死其实就是一种大范围的前壁+间隔心肌梗死,并非是局限于前间壁的心肌梗死,其危险性极高。

前间壁心肌梗死是一个相对陈旧的心电图学诊断,可能会让人对罪犯血管的判断产生误解。其废除与否并不重要,认识到这种心电图是高危患者更为重要。

在 PCI 遍地开花的时代,多数情况下,罪犯血管的判断并不是一件困难的事情。心电图定位的价值,在于早期确定前降支闭塞的位置,以 D1 和 S1 为参考,有助于判断受累心肌的面积和危险分层。

心电图定位里面的解剖学名词,如前壁、前间壁、下壁、后壁、正后壁均十分笼统,是结合整个心脏的、整体向量改变而言的,与现代影像学里面的心脏节段划分有着本质区别。

决定梗死范围的除血管闭塞位置外,冠脉解剖分型(如间隔支,对角支,及其他主要血管及其分支的流域分布和深度,相互之间的联通甚至是侧枝开放情况)、还有前降支闭塞的时间长短、自发再通与否,以及医学再通的策略选择、干预时间和效果共同参与其中。

心脏转位与否、回旋支 OM 的分布也会影响 ST 段向量。熟悉心电向量固然重要,但能熟练的从心电图中,识别前降支闭塞位点、判断梗死面积大小、评估危险分层更加重要。

本文来源为孔较瘦,丁香园转载已获得授权。

编辑: 任杨源

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