用药问答:急诊班同时入院三例高血压急症,怎么办?

2018-05-25 17:02 来源:丁香园 作者:希望开心
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某天下午,急诊短时间内先后入院三位呼吸困难的老年患者A、B和C

视诊后,在护士执行常规项目包括吸氧、心电监护、NS 250 mL 开通静脉通道时,按照C、B、A的顺序检查患者,并得出如下诊断

患者 A,【视诊】一位体型肥胖的老年男性,气促、大汗淋漓,神志清楚;【简要病史】老年男性,自诉平素有「肺病」病史,3 天前出现感冒症状,半小时前出现呼吸困难。【查体】血压 210/120 mmHg,神清,R 40次/分,双瞳等大 2.5mm,光敏,颈静脉怒张,双肺满布干湿罗音,HR 130次/分,律齐,双下肢轻中度浮肿。患者 B 和患者 A 的体征非常像,但还是有些区别:患者 A 呼气时间明显延长,肺部湿啰音所占比例较小,湿罗音比较响亮。

患者 B,【视诊】一位体型肥胖的老年女性,也是气促,大汗淋漓,意识已经有些模糊。【简要病史】体型比较肥胖,自诉有高血压病史,平时心、肺功能欠佳,3 天前感冒,半小时前出现呼吸困难并意识模糊。【查体】血压 210/120 mmHg,嗜睡状态,R 40 次/分,双瞳等大 2.5mm,光敏,颈静脉怒张,双肺满布干湿罗音,HR 130次/分,律齐,双下肢轻中度浮肿。

患者 C,【视诊】比较特别,是一位年中男性,体型偏肥胖,气促,神志不清,左侧肢体阵发性痉挛;【简要病史】患者 C,中年男性,有高血压病史,血压控制不详,1 小时前突发头痛、呼之不应、呼吸急促。【查体】血压 220/130 mmHg,昏迷状态,R 30 次/分,左瞳孔 2mm,右瞳孔 3mm,对光反射迟钝,肺部听诊肺野清,心律 120 次/分,律齐。右则巴氏征阳性。

今日问答:

  • 为什么按照C、B、A的顺序检查?你会按照什么顺序诊疗患者?你能给出什么病因诊断?并给出什么样的治疗?

参考答案:

以上问题是站友「希望开心」在急诊时真实遇到的情况,以下给出该站友当时的考虑、处理以及患者病情的转归

因为差不多同时来的,没时间同时问,所以先进行了视诊,根据视诊情况,第一个我优先查看的是患者C,因为我认为可以在短时间内得出诊断;第二个我查看的是患者B,因为她已经出现意识模糊了;患者A我放在最后看,是一个气促的患者。

患者C

平时有高血压病史,血压控制不详;1小时前突发头痛、呼之不应、气促。体查:血压220/130,昏迷状态,R30次/分,左瞳2,右瞳孔3,对光迟钝,肺部听诊肺野是清的,心律120次/分,律齐。右则巴氏征阳性。

第一考虑是脑血管意外,患者已经出现瞳孔不对等、对光迟钝,考虑颅内高压、脑疝行成,血压220/130是继发性,肺部听诊肺野是清的,呼吸困难暂不支持心肺原因导致,考虑是神经性;当前首要措施是降颅压,所以我用了甘露醇及咪达唑仑,同时让护士把尿管留置了。

患者C在镇静及甘露醇脱水降颅压处理后,血压回落到140/100,呼吸平顺了,后来行头颅CT检查结果是脑出血。患者C我从体查到作出大致判断,再下达甘露醇脱水降颅压及咪达唑仑镇静医嘱后就转去处理患者B,用的时间不足5分钟。

患者B

有高血压病史, 3天前出现感冒,半小时前出现呼吸困难并意识模糊。体查:血压 210/120,嗜睡状态,R40次/分,双瞳等大2.5mm,光敏,颈静脉怒张,双肺满布干湿罗音,HR130次/分,律齐,双下肢轻中度腹胀。

我当时考虑患者的首要问题是急性左心衰,基础疾病是高血压性心脏病,诱因是呼吸道感染。患者血压210/120,首要是扩管降血压、减轻后负荷;同时给予吗啡推注;在患者血压降到150/90后,呼吸困难症状明显缓解,肺部啰音明显减少;我考虑到患者近期有发热、呼吸急速,皮肤比较干燥,体内的容量是不足的,利尿药我先缓一缓未给予。患者B需要根据血压来调整降压药剂量,所以处理时间是相对长点,但我在下达吗啡、硝普钠扩管起始剂量医嘱后,就转去处理患者A。

患者A

躺在患者B旁边,也是呼吸困难、高血压,不过就相对简单很多。患者A的体征跟患者B有很多相识地方,收缩压也超200、肺部也满布干湿啰音,也是有上感病史,但患者A的基础疾病是“肺病”,体征方面呼气相明显延长,湿罗音所占比例小、音调较响亮。

我的考虑是慢阻肺急性发作,也许合并肺炎,此时的气道痉挛是主要矛盾,血压是继发性的,所以我给予甲强龙静推,异丙托溴铵、沙丁胺纯、布地奈德雾化。

患者A经过处理后气促就缓解了,在没有给予降压处理情况下患者的血压也回复到155/100。

临床上遇到很多急症患者血压都是高的,有些需要紧急处理血压,有些情况是给予对症处理、观察血压的变化,例如肾绞痛、胆绞痛,疼痛发作时血压飙升的,这时只要给予解痉止痛处理,当患者疼痛缓解后患者血压就回落到正常范围,这种情况如果给予强效降压治疗,反而会让患者血压出现一过性血压下降得太快,发生脑缺血危险。

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编辑: 黄建琴

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