呋塞米联合人血白蛋白治疗水肿:呋塞米先?人血白蛋白先?

2018-05-01 10:51 来源:微信公众号 - dxy_endo_today 作者:杨锐
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临床上,无论哪个科室,都会遇到一些病情较重、低蛋白血症、水肿等情况的患者,这时候往往需要用到人血白蛋白和呋塞米,比如内分泌科糖尿病合并心衰,经过综合控制,较大剂量利尿、对症治疗后,仍有双下肢浮肿或者肺水肿的情况,可能需要使用胶体、人血白蛋白。

在使用人血白蛋白、呋塞米的时候,可能两者的使用顺序并未引起大家的广泛关注。原因可能有两者使用的先后顺序,可能对病情的预后情况不明确,也可能平时没有去关注使用顺序的问题。就两者的使用情况,作一讨论。

重视适应证

荟萃分析比较了白蛋白与 0.9% 氯化钠注射液在危重患者液体复苏中的作用,结果表明两者对患者死亡率的影响无显著性差异,而人血白蛋白对脓毒败血症患者进行液体复苏可显著降低病死率,有利作用的认识趋于一致。

但这些有利作用的前提,都是以把握了白蛋白的使用适应证为前提的。人血白蛋白制剂均经过严格加工处理,因有独特的药理作用,临床适应证极为广泛,但其价格昂贵、使用方法复杂,使临床很难准确把握适应证,存在一些滥用和误用的现象。

如果把握适应证不当,非但造成医疗的资源的浪费,更可能增加使用者的不良反应。需要强调的是,我们需要严格把握人血白蛋白的使用适应证,按照说明书和人血白蛋白使用规范,严格把握人血白蛋白的使用指征,避免滥用。

人血白蛋白药理学机制

由于白蛋白分子量较高,与盐类及水分相比,透过膜内速度较慢,使白蛋白的胶体渗透压与毛细管的静力压抗衡,以此维持正常与恒定的血容量;

同时在血循环中,1 g 白蛋白可保留 18 mL 水,每 5 g 白蛋白保留循环内水分的能力约相当于 100 mL 血浆或 200 mL 全血的功能,从而起到增加循环血容量和维持血浆胶体渗透压的作用。

人血白蛋白用量问题

在治疗肾病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏症时,可每日注射人血白蛋白 5~10 g。

人血白蛋白与呋塞米使用顺序问题

1. 从半衰期来看

输注的人血白蛋白在血浆内存留时间为 24-48 小时,呋塞米在正常人中半衰期较短、在肝肾功能不全的病人半衰期约 11-20 小时。

基于此,可能先使用白蛋白再使用速尿是合理的。

2. 从循证学来看

关于人血白蛋白与呋塞米二者使用顺序的循证医学研究很少,有小样本研究认为:

  • 采用不同给药顺序的两组患者尿量均明显增加,且程度相似;先输呋塞米后输人血白蛋白组患者的尿蛋白排出量增加不明显,而先输人血白蛋白后输呋塞米组病人的尿蛋白排出量明显增加。在尿量相近的情况下,先输人血白蛋白组,尿中蛋白排出量增加。

从而得出结论:

  • 先输呋塞米,有利于延长白蛋白在体内的存留时间,提高血浆胶体渗透压,增加血容量,使机体体液调节进入良性循环,同时减少蛋白质的滤出,以避免因尿中蛋白含量过高导致继发性肾小管间质损伤。

这些研究的人群是肾病综合征和肝肾综合征腹水的病人,都有使用白蛋白的适应证,尽管样本量不大,证据等级不高,但是研究做出了一些提示。

呋塞米先?人血白蛋白先?

基于以上两点,在没有更多的证据之前,笔者认为先使用呋塞米后使用白蛋白是合理的。

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编辑 | 玥廷

投稿 | dongyt@dxy.cn 

题图 | shutterstock.com

编辑: 黄建琴

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