现场判断死亡的伤患,抢救护理记录写意识丧失还是昏迷

2018-04-29 17:59 来源:丁香园 作者:纳洛酮
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初步判断「现场死亡」的病人,书写抢救记录,意识一栏里是填写「意识丧失」还是「深昏迷」?这是一个临床判断题。

2018 年 4 月 18 日 15:08,,120 急救指挥中心突发指令:十三香厂南边小超市建筑工地,摔伤!至之,原来是高处坠落伤!

伤者,女,41 岁,从三楼高处坠落,摔伤后十分钟余,意识丧失、呼之不应,现场初步判断呼吸、心跳骤停,属于多发伤:颅脑损伤、脑挫裂伤、胸腹腔脏器出血/穿孔?右侧上下肢多处骨折。脉搏、心率测不到,医护人员初步判断:现场死亡,但心电图在现场还可捕捉到微弱的心室蠕动,伤者身边其他工友齐呼「赶快抢救!」,急救队员遂把伤者紧急拉回医院,急入急诊抢救室进行抢救,按照常规抢救程序,进行抢救 2 小时余,伤者最终抢救无效死亡。

话题分享

@樱子:昨天下午,我们急诊科从建筑工地接回一个高处坠落伤的急危重患者,伤者多发伤,在现场就呼吸心跳骤停,这个时候,你可以说她是昏迷不醒,也可以说是意识丧失。

抢救结束,护士在书写抢救护理记录「意识」时,也很犯难,因为护理文书书写,之前有过意识不让书写「意识丧失」的经历,那就在意识一栏里写「昏迷」吧!

可是,抢救记录交上去后,科主任看了记录,又不愿意了,说是患者当场就「意识丧失」了,还写什么「昏迷」?!这下,左右犯难了!

到底这个护理记录「意识」一栏里,写「意识丧失」,还是写「昏迷」,哪个表述更为恰当、规范呢?

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这个急危重患者抢救护理记录,意识一栏里写上「意识丧失」好,还是「昏迷」为妥?问题发到各论坛和微信专业讨论群,众皆议论纷纷:

这样的状态不写意识也行。我们会空着这一栏,在后面护理记录写。

直接写「车到人亡」。归入「院前死亡」分类。

写上「意识丧失」也可以。

写那么详细干嘛?写得越多,漏洞越多。现场都心跳呼吸停止了。写的话,写那么详细准确干嘛。自找麻烦。

晕了,心电图还有心电活动,就诊断死亡?

昏迷的意思就死人还活着,无意识就是说人死了。

反正一句话,我们到现场,人「没了」!

患者如果在现场就已经死了,那应该就是呼吸心跳停止,意识无,患者死亡。如果拉回到医院并且进行抢救,那就是给了复苏,那初始的意识描述看「深昏迷」可不可以?前提是不让写意识丧失。

这样的状态不写意识也行。这样写:到达现场,检查患者,无心跳呼吸,瞳孔散大固定,对光反射消失,心电监护显示直线。

反正默认无心跳呼吸就是无意识的。

这样的情况为毛不现场宣布死亡?

外伤致心脏骤停,不用 CPR,可以宣布临床死亡。

……

由此看来,对于这个话题,临床还是存有很大争议的。关于护理抢救记录的书写,我们在护理抢救记录怎么写?6 大点解析(附模板)中有详尽解析。

下面,就这个急危重伤患的意识话题,进行临床解答。

什么是意识?如何分级?

意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现,即对环境的知觉状态。正常人意识清晰,反应敏捷、准确,语言流畅,思维合理,情感活动正常,对时间、地点、人物的判断力和定向力正常。意识障碍指个体对外界刺激缺乏正常反应的一种精神状态。任何原因引起大脑高级神经中枢功能损害时,都可出现意识障碍。变现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。

意识障碍一般可分为:1. 嗜睡;2. 意识模糊;3. 昏睡;4. 昏迷。昏迷是完全意识丧失的一种类型。意识分浅昏迷、深昏迷两种。

抢救护理记录有什么书写技巧?

1. 意识一栏,可以先空着,等到全部参加抢救的医护人员意见达成一致了,再填上,避免出现涂改和重写。

2. 与医生的抢救记录保持一致。简单说来,就是参照医生写的就行。

3. 文字简练,记录及时、准确、客观、真实。

不是说简化护理文书书写了吗?护士还有必要写这样的抢救记录吗?

有必要。

这种情况,并不是说,有医生的抢救记录就可以了。护士也要同步跟进护理抢救记录。

二级、三级护理的患者,病情相对较轻,为给护理人员减负,「还护士于病人」、「还时间于护士」。当下,在临床上,护理管理上已经简化了护理文书书写,不再为二级护理、三级护理病人书写护理记录,只写一级护理、危重症患者的护理记录。

危重症患者由于病情较重,抢救过程更多的集中出现他们身上,于是,危重症患者的护理记录,就更多的浮出水面,护理抢救记录,也就应运而生。

话题中,意识究竟是「深昏迷」还是「意识丧失」?

要昏迷了还要分深浅,深昏迷。

认定患者「深昏迷」的依据是什么?

1. 临床依据:该患者后来经过心肺复苏、抢救用药,于抢救 12 分钟时,心电监护出现心率(平均心率)30-53 次/分的浮动。这一点,间接印证了患者心跳未停/或恢复心跳。

2. 与医务科达成一致:笔者后来与医务科主管病历质量的专职管理人员,一致认为:拉回医院抢救的急危重伤患,意识状态以「深昏迷」为宜。

3. 教科书:在现场即已出现呼吸、心跳骤停的患者,就是进入了昏迷状态。

昏迷,最严重的意识障碍,按其程度可分为:①浅昏迷;②深昏迷。

深昏迷:意识完全丧失,对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛,肢体呈迟缓状态,深浅反射均消失,偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能,呼吸不规则,血压可下降,大小便失禁或潴留。

总而言之,该案例中的伤患,其意识状态适用于「深昏迷」的范畴。

参考文献

1. 2018 全国卫生专业技术资格考试指导. 护理学(师)/全国卫生专业技术资格考试用书编写专家委员会编写.—北京:人民卫生出版社,2017

编辑: 王妍

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