谁说百草枯中毒必死?就算能活也别喝!

2018-04-26 16:35 来源:丁香园 作者:急诊狼人
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百草枯中毒是指短时间接触较大剂量或高浓度百草枯后出现的以急性肺损伤为主,伴有严重肝肾损伤的全身中毒性疾病。随着「急诊科医生」等医疗剧的热播,百草枯中毒得到大家的广泛关注。

百草枯中毒具有病情重、进展迅速、多脏器损害及极高的病死率等特点 , 目前尚无特效解毒剂 。但百草枯中毒「无法救治」、「必死无疑」这个观念,却有待改变。

百草枯中毒到底可怕在何处?

百草枯(PQ)中毒的机制不明确,现在大家接受的,肺脏是百草枯中毒最易受累的器官。尽管在摄入后的最初几个小时,PQ 血浆水平在下降,但肺内的 PQ 浓度却在不断增高。许多人将这一现象归因于 PQ 对肺泡细胞具有高度的亲和力。

肺泡细胞受损是由于 PQ 引起的烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NADH)依赖的单电子阳离子自由基(PQ+)减少,与分子氧自发的反应产生大量超氧自由基(O2-)和可逆的形式 PQ++,而后者不断减少。因此 PQ 中毒往往死于呼吸衰竭。

其次,活性氧(ROS)可介导细胞信号转导,引起炎症反应。

(1)症状:大多数患者在最初几天内唯一的主诉是舌和口腔黏膜的疼痛及麻木。

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图 1:百草枯中毒口腔黏膜损伤

(2)快速进展为大白肺:胸部 CT 表现早期渗出性改变,后期为双肺透光度降低,肺间质改变。症状:呼吸困难,低氧血症。

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图 2:患者口服 50 mL 百草枯第 4 天的肺部 CT

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图 3:患者口服 50 mL 百草枯第 9 天的肺部 CT

(3)肝脏损害:早期表现为谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高,后期表现为总胆红素升高,转氨酶反而下降,症状黄疸。

(4)肾脏损害:可快速表现为无尿,主要原因肾小管的损伤,通过病理结果已经证实,患者可以只表现为肌酐升高。

百草枯中毒到底能不能救?

1. 迅速明确诊断:明确的百草枯接触史,急性肺损伤为主伴严重肝肾损伤等多器官损伤的临床表现,快速尿检阳性,血药浓度检测阳性,即可明确诊断。

2. 快速检测方法:

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图 4:百草枯中毒快速尿检

快速尿检:10 mL 尿液加入 15 mL 尿管,分别加入 2 g 碳酸氢钠,1 g 连二亚硫酸钠摇匀,充分反应后与标准比色表对比。

百草枯血药浓度检测,只要提供给药物检测中心标准百草枯,医院药物检测中心都可做百草枯药物浓度检测。

3. 黄金治疗方案(根据泰山共识)

早在 2014 年我国就有百草枯中毒治疗「齐鲁方案」的提出,随后又有「泰山专家共识」的问世。经过 10 多年的探索和改进,现已形成了相对完整的百草枯治疗抢救方案,并明显提高救治成功率。

10 小时内抢救处方:

(1)血液灌流 2 次中间间隔四小时

(2)甘露醇 250 mL+药用炭口服

(3)5% GS 500 mL+维生素 C 3 g 静滴

(4)NS 500 mL+地塞米松 80 mg 静滴

(5)NS 10 mL+托拉塞米 20 mg 静推

(6)NS 500 mL+还原性谷胱甘肽 2.4 g 静滴

(7)混合糖电解质 500 mL 静滴

(8)脂肪乳 100 mL 静滴

(9)500 mL 极化液静滴

根据病情调整一天后的医嘱,通常情况下按照上述方案连用 7 天。

泰山共识的抢救方案的特点:以快速降低血药浓度为目的,强有力的辅助支持治疗

到底能不能活?单个肺能活吗?能活!

提供 1 个 4 年的百草枯中毒病例作为思考:

患者,男性,12 岁。2012 年 12 月入院,口服百草枯量不详入院,入院后给予积极治疗后,患者左肺仍出现百草枯典型的大白肺。

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图 5:2013 年 1 月 14 日 出院时肺部 CT

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图 6:2017 年 8 月复查肺部 CT

该患者每年至少回院复查 1 次,患者胸部 CT 未见明显加重,肺通气功能逐渐好转。

2017 年复查肺通气功能正常,可能与代偿性肺气肿相关,但也伴随相应的并发症——频发气胸。

总结:

1. 百草枯中毒的死亡率的确非常之高,且存活下来的患者预后也相对较差。但是如果及时给予规范化、科学化的治疗,可明显提高患者生存率或生存期。即使服用量超过 40 mg/Kg 者也有不少抢救成功的案例。

2. 但需明确的是,不可过分强调此治疗方案对百草枯患者都有效。服用大量百草枯者 3 天内就可死亡!本文更重要的是强调医生观念的改变,医生和家属都不应该放弃积极抢救成功的希望。

3. 「百草枯中毒必死」观念的可以起到震慑服毒者的目的,但如果医生自己观念和技术不更新,这些患者可能就会失去宝贵的救治机会。

治疗方案的选择,可以在「泰山共识」基础上,根据不同患者不同特点制定,但原则「以快速降低血药浓度为目的,辅助支持治疗」不可变。

4. 从社会和政府层面,呼吁尽快禁用百草枯,才是最有效的治疗!

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编辑: 孙紫烟

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