急性咽痛如何使用抗菌药?最新指南这么说

2018-04-19 12:05 来源:丁香园 作者:李勇
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「医生,我喉咙疼,吃了三天头孢了一点都没好……」

「等等,为什么要吃头孢?是医生给你开的吗?」

「不是,我听别人说喉咙疼是扁桃体发炎,得吃消炎药!」

「……」

呼吸道感染,包括急性咽痛,是初级卫生保健机构常见的就诊原因,也是处方抗生素的常见原因。据英国 2011 年的一项调查,呼吸道感染就诊的病人中,因咽痛就诊的占 27%,其中 60% 被抗生素处方。「喉咙疼就吃消炎药」的现象在国内许多地方也都颇为常见。

2018 年 1 月,英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)发布了急性咽痛抗菌处方指南,制定了急性咽痛的抗菌药物处方策略,其主要目的是限制抗生素的应用,减少耐药发生。

急性咽痛(包括咽炎与扁桃体炎)是自限性的,常由上呼吸道的病毒感染所触发。咽痛症状可持续约一周,在不用抗菌药的情况下,绝大多数可在一周左右好转,无论病因是病毒性还是细菌性的。

在不使用抗菌药物的情况下,也极少出现并发症。此外,不予抗菌药或予备用抗菌药处方还可节约潜在的资源。使用 FeverPAIN 或 Centor 评分有助于判断是否需要使用抗菌药物。

NICE 急性咽痛抗菌药物处方建议

急性咽痛病程:通常可持续一周左右;

症状管理:包括疼痛、发热与脱水,可由患者自我护理。

如病情明显迅速加重,需要再次评估

  • 与风湿热与传染性单核细胞增多症鉴别诊断;

  • 任何症状体征提示某种更严重的疾病;

  • 先前抗菌药物使用,可致耐药。

何事需用抗菌药?怎么用?

  • 对于绝大多数病例来说,急性咽痛是自限性的感染,通常是病毒感染,绝大多数患者无需抗菌药物治疗。A 族β溶血性链球菌(GABHS)是最常见的致病菌,分离率约 20%。

  • 成人儿童中 GABHS 感染咽痛极少有并发症,并发症有化脓性(包括扁桃体周围脓肿、急性中耳炎与急性鼻窦炎),或非化脓性(包括急性风湿热与急性肾小球肾炎)。

患者的自我保健

1. 口服止痛药

基于证据、经验与安全性数据,对乙酰氨基酚和布洛芬可用于发热伴急性咽痛的患者。尽管这两种药物治疗儿童咽痛尚无相关研究,但对于缓解儿童疼痛、发热其有效性和安全性证据充分。

  • 对于成人咽痛伴上呼吸道感染,与安慰剂相比,阿司匹林、对乙酰氨基酚和双氯芬酸钾可明显缓解患者疼痛与发热(低至中等质量证据,基于 3 个 RCT)。

  • 与安慰剂相比,阿司匹林、对乙酰氨基酚与双氯芬酸钾的不良事件有明显差异(非常低至低质量的证据,基于 3 个 RCT)。另一个 RCT 发现阿司匹林比布洛芬有更多的不良事件(低质量证据)。

  • 双氯芬酸与其它非选择性 NSAIDs 相比有更高的心血管风险,其风险性与选择性 COX-2 抑制剂相似;相对而言萘普生与小剂量布洛芬(成人小于 1200 mg/天)的心血管风险最小;非选择性 NSAIDs 中萘普生的下消化道风险最小。

2. 药物含片

给予研究证据和临床经验,药物含片(含有局麻药、NSAID 或杀菌成分)可试用于缓解急性咽痛,但获益可能很小。

  • 含有苯佐卡因、己基间苯二酚、氟比洛芬的药物含片有助于缓解疼痛(低至中度质量证据,基于 6 个 RCT),但对疼痛评分的绝对改善却非常小。

  • 几乎没有 RCT 报告苯佐卡因含片与己基间苯二酚含片的不良事件。使用氟比洛芬含片的不良事件(包括味觉失灵、麻木、口干与恶心)发生率为 30%~50%。

3. 口咽喷雾剂

基于研究证据和临床经验,含有杀菌剂和局麻药的口咽喷雾剂效果不明确,不建议在英国使用。

  • 在同时服用青霉素 V 的情况下,洗必泰加苯佐卡因的咽喷雾剂与安慰剂相比,在第 7 天的时候可明显缓解疼痛(高质量证据,基于 1 个 RCT)。但对症状评分的绝对改善较小,临床相关性不明确。

  • 常见的局部不良事件包括麻木、味觉失灵(中等质量证据)。

  • 至于局麻药口腔喷雾剂则无相关的系统综述或 RCT 证据。

4. 其它干预

  • 没有针对无药物含片或漱口液的系统综述或 RCT。

5. 糖皮质激素

绝大多数与糖皮质激素有关的研究都来自于急诊病情较为严重的患者;

目前尚无长期使用激素的安全性与复发风险研究,也无激素与止痛剂相比较的相关研究;

咽痛是自限性疾病,使用激素存在安全性和复治风险,目前有更为安全的治疗方案,不建议使用激素治疗急性咽痛。

推荐阅读:

1. 欧洲临床微生物与感染学会(ESCMID)2012 年版《急性咽痛管理指南》

2. 美国感染病学会(IDSA)2012 版《A 族链球菌咽炎临床诊治指南》

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编辑: 孙紫烟

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