丁香园站友 @美罗培南 分享病例：一例大剂量对乙酰氨基酚中毒患者，能活吗？
19 岁男性患者，入院前 5 小时，家人发现患者意识不清，呼之无反应，无抽搐，无口吐白沫，无二便失禁。发现患者吃了 10 盒「白加黑」及「地芬尼」，立即送至急诊。
当时测血压为 90/46 mmHg，心率 140 次/分，体温 36.5 度，给予多巴胺升压，大量清水洗胃，积极完善血毒物鉴定，显示血中对乙酰氨基酚浓度为 1935 mg/L（中毒量为大于 120 mg/L），麻黄碱 221 mg/L（中毒量为 50 mg/L），地芬尼多为 27 mg/L（中毒量为 15 mg/L），苯海拉明阳性。
如果你是首诊医师，面对如此大剂量的对乙酰氨基酚中毒，尤其是合并了麻黄碱、地芬尼多等药物中毒，会如何救治？
临床医生该如何救治？看看论坛站友怎么说
站友@hit65 提供救治思路如下：
（1）洗胃，无论什么时候来医院都要洗胃；
（2）大量补液，利尿，同时尽早行血液净化治疗（包括血浆置换）；
（3）护肝，护胃和营养支持是常规治疗；
（4）特效解毒剂没有使用经验，可以尝试下，比如乙酰半胱氨酸（NAC）；
（5）预防性使用抗生素可以接受；
（6）评估神志和颅压情况，对症处理；
（7）多查血的相关指标。
同时，站友 @武神李小龙 提出疑问：对乙酰氨基酚中毒应用「乙酰半胱氨酸」解救，这剂量该怎么给？
在谈救治之前，我们首先认识下「对乙酰氨基酚中毒」。
对乙酰氨基酚，吃多少会中毒？
对乙酰氨基酚，广泛用于普通感冒引起的发热、咽痛、全身酸痛等症状。目前市面上的复方感冒制剂种有 10 余种，名称各异，但组分相同或相近（表 1），若同时服用两种以上药物即可能导致过量用药，造成严重肝损伤甚至肝坏死 [1]。
表 1 常见复方感冒制剂的对乙酰氨基酚含量 [2]
对乙酰氨基酚导致的肝损伤，具有剂量依赖性 [1]，一般来说：
成人：口服推荐一次 0.3～0.6 g，一日 0.6～0.8 g，一日量不宜超过 2 g，两次给药间隔不应低于 6 小时，一疗程不宜超过 10 天；
儿童 12 岁以下：按每日 1.5 g/m2 分次服（如按年龄计：2～3 岁，1 次 160 mg；4～5 岁，1 次 240 mg；6～8 岁，1 次 320 mg，9～10 岁，1 次 400 mg；11 岁，1 次 480 mg。每 4 小时或必要时服 1 次）[3]。
造成肝坏死的对乙酰氨基酚剂量阈值约为 250 mg/kg，一次性服用 15 g 以上者，约 80% 可发生严重肝损害甚至死亡 [4]。但对乙酰氨基酚的中毒量并非为固定值，一定程度上与患者自身情况相关。
这些人，不推荐使用「对乙酰氨基酚」
对乙酰氨基酚说明书指出：
严重肝肾功能不全患者及对本品过敏者禁用；
酒精中毒、患肝病、病毒性肝炎、肾功能不全者应慎用；
对乙酰氨基酚可透过胎盘和在乳汁中分泌，故孕妇及哺乳期妇女不推荐使用；
老年患者应慎用或适当减量使用。
《普通感冒规范诊治的专家共识》指出：肝肾功能不全、血小板减少、有出血症状者和（或）有溃疡病穿孔病史者应慎用含有对乙酰氨基酚成分的感冒药物。
对乙酰氨基酚中毒，还能救吗？
对乙酰氨基酚中毒临床过程可分为 4 期。
第 1 期：服药后 12～24 h，可很快出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、厌食、多汗等症状；
第 2 期：24～72 h，上述症状可减轻，出现肝脏损害症状，肝区疼痛，转氨酶升高，凝血酶原时间延长等，经治疗后可稳定或好转；
第 3 期：72～96 h，出现明显的肝脏损伤症状体征，以肝细胞坏死表现为特点；
第 4 期：7～8 天，病情好转或痊愈，或肝、肾功能严重损害发生 DIC、消化道出血、DIC、低血糖、酸中毒、心律失常、心衰或肾小管坏死，甚至死亡。
对乙酰氨基酚中毒解救的关键在于：对乙酰氨基酚中毒解救的关键在于：早期应确定服用剂量和测定血清浓度，晚期应进行肝损伤相关的实验室检查 [5]。
血清浓度可用于评估使用 N-乙酰半胱氨酸（NAC）的必要性（图 1），根据不同的临床情况有不同的处理流程建议 [5]（图 1,2,3）。
图 1 已知中毒时间的对乙酰氨基酚中毒处理流程建议
图 2 对乙酰氨基酚血药浓度-时间基线
图 3 对乙酰氨基酚重复给药中毒处理流程建议
目前，临床治疗对乙酰氨基酚中毒多局限于 NAC。但 NAC 必须在中毒早期谷丙转氨酶大量产生之前使用，12 小时内给药疗效满意，超过 24 小时则疗效较差。
对乙酰氨基酚说明书推荐：一旦发生中毒应及时洗胃或催吐，开始时按照体重基于 140 mg/kg NAC口服，然后给予 70 mg/kg，每 4 小时一次，共 17 次；病情严重时可将药物溶于 200 ml 5% 葡萄糖溶液中静滴。不得同时给予活性炭，因其可影响 NAC的吸收，同时应给予血液透析等。
《澳大利亚对乙酰氨基酚中毒管理指南》[5] 推荐当谷丙转氨酶 < 50U/L、对乙酰氨基酚血清浓度低于 20 mg/L 时可停止 NAC 解救治疗。
综上所述，当需使用含有对乙酰氨基酚的感冒制剂时，应仔细阅读说明书，避免同时使用 2 种及以上含有对乙酰氨基酚的感冒药，以防过量使用；酒精中毒肝病或病毒性肝炎患者应谨慎使用对乙酰氨基酚；一旦发生对乙酰氨基酚中毒应尽早使用 NAC 治疗。
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参考文献：
1. 常彬霞, 邹正升, 李保森. 美国胃肠病协会临床指南: 特异质性药物性肝损伤的推荐意见 [J]. 中国肝脏病杂志 (电子版), 2015(1):123-124.
2. 中国医师协会呼吸医师分会. 普通感冒规范诊治的专家共识 [J]. 中华内科杂志, 2012, 51(4):330-333.
3. 陈新谦, 金有豫, 汤光. 新编药物学.17 版 [M]. 人民卫生出版社, 2011.
4. 郭胜蓝, 李琳, 徐江平. 对乙酰氨基酚中毒及其处理 [J]. 药物不良反应杂志, 2004, 6(1):36-39.
5. Swannell C. Correction: New guidelines for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand[J]. Medical Journal of Australia, 2015, 203(8):320.
6. 对乙酰氨基酚说明书、《中华人民共和国药典临床用药须知》
