最新共识:慢性酒精中毒性脑病,应该这样治

2018-04-06 16:35 来源:微信公众号 - hltd512 作者:纳洛酮的护理天地
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导读 

慢性酒精中毒性脑病是酒精滥用和酒精中毒患者的重要疾病表现,是遍及全球的一种常见病,对人类健康的危害日趋严重。中国医师协会神经内科医师分会脑与脊髓损害专业委员会经过广泛讨论,并结合目前国内外现有的研究和临床证据,就慢性酒精中毒性脑病的临床诊疗相关原则达成共识,本文将慢性酒精中毒性脑病的治疗要点总结如下。

本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权,仅限于非商业应用。

戒酒

慢性酒精中毒性脑病的首要治疗方法就是戒酒。治疗一般分为 2 个阶段:一是戒酒阶段。也称作解毒阶段;另一阶段是康复治疗阶段。积极的药物治疗能够帮助患者戒断对酒精的依赖,防止疾病复发。严重酒精中毒患者的戒酒应该住院进行。以防止严重并发症的发生。

一线治疗药物

纳美芬、纳洛酮、纳曲酮:阿片受体拮抗剂纳美芬、纳洛酮、纳曲酮能减轻患者对酒精的依赖。在有效性方面,纳美芬对患者饮酒量及频率的改善均优于纳洛酮、纳曲酮,而在安全性方面无明显差异。但由于阿片受体基因的多样性,导致治疗效果存在较大的个体差异。

双硫仑:双硫仑的药理机制为阻断乙醛脱氢酶。当患者摄入酒精后,由于乙醛脱氢酶作用被阻断,导致乙醛在体内积累,进而出现双硫仑反应,即心动过速、潮红、恶心、呕吐等症状。因此,双硫仑主要在心理上减轻患者对酒精的依赖,但对酒精依赖的核心症状并无治疗效果。此外,双硫仑主要对依从性好及有受到良好监督的患者有较好的疗效。

阿坎酸:药理机制可能是通过阻断 N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体从而减轻戒断症状,如饮酒欲望、焦虑、失眠等。但其疗效较弱,口服生物利用度较低,疗效短,服药次数较多。

二线治疗药物

巴氯芬:巴氯芬在患者戒断过程中有镇静作用,且疗效可能与用药剂量及戒酒前饮酒量有关。但其对酒精依赖的治疗作用目前尚有争议。

托吡酯:托吡酯对于预防酒精依赖的复发有一定疗效。但其有一定的剂量相关性副作用,如感觉异常、味觉倒错、厌食、注意力集中困难及皮肤瘙痒。

苯二氮䓬类药物:常用于治疗酒精戒断症状如焦虑和失眠,还可用来预防和治疗癫痫发作和谵妄,但应注意该类药物的成瘾性。

三环类抗抑郁药物:可以用来控制任何原因引起的焦虑和抑郁,但是由于这些症状随着戒酒有可能消失,因此,如果患者戒酒阶段结束后仍存在这些症状,可考虑使用此类药物。

大剂量抗氧化剂:如维生素 C、维生素 E,可能对酒精中毒性脑病具有一定的保护作用。大量饮酒后,乙醇在体内代谢产生大量自由基,还原型谷胱甘肽已经用于酒精中毒的治疗。

病因治疗

慢性酒精中毒性脑病的病因是胃肠吸收不良所造成的硫铵(维生素 B1)缺乏,所以治疗关键是针对病因及发病机制进行治疗。由于慢性酒精中毒性脑病患者胃肠吸收不良,口服维生素 B1 效果也不佳,故一般选择非肠道给药。

当体内硫胺贮备严重不足时,患者如摄入大量碳水化合物液体则可能诱发急性脑损伤,表现为慢性酒精中毒性脑病的急性发病或加重,因此慢性酒精中毒性脑病在发病初期经快速非肠道补充硫胺有望完全恢复。

对伴有认知功能障碍的慢性酒精中毒性脑病、营养不良、低血糖、肝病等患者,在静脉输入含糖液体前都应通过非肠道补充高剂量维生素 B1,可使用静脉注射(500 mg/d、连用 3 d)。如果不及时治疗慢性酒精中毒性脑损伤,其自然病程可继续发展,最后导致昏迷、休克、心血管功能及神经功能衰竭。

纠正营养失调

营养失调是造成和加重慢性酒精中毒性脑病的重要因素,而该类患者常伴有营养不良,因此纠正营养失调是缓解病情、早日恢复的基础。

首先,应给予静脉补充水、电解质、维生素 B1 和维生素 C 等。患者缺乏维生素 A、复合维生素 B 和维生素 C、肉碱、镁、硒、锌以及必要的脂肪酸和抗氧化剂,补充营养成分特别是 B 族维生素有助于康复。

其次,帮助患者恢复食欲,保持口腔的清洁卫生,少食多餐,尽量满足患者饮食上的要求。鼓励患者进食富含维生素的食物。患者应避免食用糖,甚至果汁里的糖,果汁可能比完整的水果含有更多的糖:减少单糖含量高的饮食,如白面粉和调制好的马铃薯;增加植物蛋白和多糖的食用。这些物质在谷类、豆类和蔬菜中含量较高。

脑保护治疗

长期酗酒的患者脑内存在过氧化物和自由基损伤及明显的神经营养因子水平低下,因此,适当而有效的神经保护治疗有助于改善慢性酒精中毒性脑病的各种症状。

除使用大剂量维生素 C 和补充 B 族维生素如甲钴胺外,还可给予自由基清除剂如依达拉奉,线粒体保护剂如艾地苯醌、辅酶 Q10 等,以及神经营养药物如鼠神经生长因子、奥拉西坦等。

各型综合征的治疗

韦尼克脑病和柯萨可夫综合征

韦尼克脑病和柯萨可夫综合征的发病机制主要是硫铵缺乏,因此可积极通过非肠道补充 B 族维生素,包括维生素 B1 注射液肌肉注射及甲钴胺注射液肌肉或静脉注射(1000 μg,1 次/d)。

慢性酒精中毒性痴呆

大脑胆碱能功能受是慢性酒精中毒性痴呆的主要机制,酒精抑制乙酰胆碱活性,导致海马和额叶胆碱能神经元丢失等引起认知功能下降。

临床可使用胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐和 NMDA 受体非竞争性拮抗药美金刚,推荐剂量为:多奈哌齐 5~10 mg 口服,1 次/d,4~6 周后加量至 10 mg 口服,1 次/d;美金刚治疗前 3 周按每周递增 5 mg/d 剂量至 10 mg 口服,2 次/d。

酒精性震颤-谵妄

首选苯二氮䓬类药物短期应用,必要时联用抗精神病药,例如氟哌啶醇或奥氮平。

酒精性癫痫

戒断期或恢复期出现癫痫发作均应积极给予抗癫痫药物治疗,首选苯二氮䓬类药物,例如劳拉西泮或地西泮,必要时可联合使用丙戊酸钠缓释片或左乙拉西坦,调整至最低安全有效剂量,减停药应在戒酒并完全控制癫痫发作 1~2 年后考虑,并根据患者脑损伤情况适当延长。

酒精性精神和行为障碍

酒精会对中枢神经递质系统产生明显影响,包括多巴胺、γ-氨基丁酸和 5-羟色胺等中枢神经递质。所以应积极治疗患者的焦虑、抑郁障碍。

使用选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)如氟西汀,或 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)如文拉法辛或度洛西汀,或噻吨类神经阻滞剂如氟哌噻吨美利曲辛片,也可以联合使用中成药如舒肝解郁胶囊、乌灵胶囊等。对于轻度焦虑、抑郁障碍,单用上述中成药也有一定效果,而且副作用较少。

脑白质脱髓鞘和桥脑中央髓鞘溶解

糖皮质激素对酒精性脑白质脱髓鞘的疗效不佳。鉴于他汀类降脂药物对粥样硬化性动脉病变和血管炎性损伤的作用机制,该类药物如阿托伐他汀或瑞舒伐他汀,对酒精性脑白质脱髓鞘和酒精性认知功能障碍也可能具有一定的治疗作用,但在用药过程中应更加注意监测肝功能和肌酶。

同时,可大剂量给予神经营养保护药物如鼠神经生长因子及艾地苯醌、甲钴胺等 B 族维生素以及依达拉奉等。

康复治疗

对于并发小脑性共济失调不能独立行走,上肢的精细技巧动作困难,言语功能障碍日益加重的患者,应尽可能地维持运动功能,预防继发性运动障碍的发生。保持一定日常生活能力及生活质量,及时进行康复治疗是十分必要的。

其他治疗

针灸治疗能减轻嗜酒者的戒断症状,有助于癫痫发作和复发酗酒的预防,帮助患者成功完成戒酒计划。高压氧治疗能增加慢性酒精中毒性脑病患者脑组织的有氧代谢,对加快患者的康复是有益的。

经颅磁刺激(TMS)具有无痛、无损伤、安全等优点,尤其是连续可调重复刺激的经颅磁刺激(rTMS)通过调节神经可塑性,短期或长期地影响神经活动,在慢性酒精中毒性脑病的治疗中可起到一定的辅助作用。

来源:中国医师协会神经内科医师分会, 脑与脊髓损害专业委员会. 慢性酒精中毒性脑病诊治中国专家共识 [J]. 中华神经医学杂志. 2018. 17(1): 2-9. 

编辑: 陈珂楠

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