糖尿病、甲减、低钠...... 可能都是药物惹的「祸」

2018-03-22 10:39 来源:微信公众号 - dxy_endo_today 作者:huihui3
字体大小
- | +

昨天看美剧《宅女医生》,提到一个少见疾病,叫做长 QT 综合征,有先天的也有后天的,剧中患者考虑抗抑郁药物诱发的,医生未问诊出来使用抗抑郁药物病史,心电图也未能发现异常,给患者开了阿奇霉素,患者发生了心源性猝死。

其实药物介导型(医源性)疾病还是很多的,内分泌科也常常能遇见,举几个例子。

病例 1

男性,70 岁,「口干、多饮、多尿一月」就诊,血糖空腹 12 mmol/L,有高血压病,目前使用吲达帕胺,前列腺癌术后 1 年,使用比卡鲁胺治疗。自诉前列腺癌住院手术时血糖正常。

分析:

患者糖尿病诊断明确,需要考虑药物诱导,该患者的利尿剂和比卡鲁胺都是诱因。

利尿剂可抑制胰岛素释放,使糖耐量降低,导致血糖升高或尿糖阳性,常见的还有呋塞米、氢氯噻嗪等。比卡鲁胺属于非甾体抗雄激素药物,可以升高血糖。泌尿外科医生建议该患者继续使用比卡鲁胺,故把患者的利尿剂给换成了 ARB 类。

其他可以引起血糖升高的药物还有:甲状腺激素类药物、异烟肼、苯妥英钠、蛋白酶抑制剂、沙丁胺醇、糖皮质激素、氨茶碱、抗精神病药、抗肿瘤药、曲妥珠单抗、利妥昔单抗、生长激素、非甾体抗炎药、氟喹诺酮类等等。在临床中需要注意这些药物与血糖的关系。

病例 2

男,56 岁,「头晕一周余」收住神经内科,入院后发现血钠低,在 120 mmol/l 左右,转入我科。患者既往史无特殊,否认脑外伤、肺部疾患,头颅 MRI、胸部 CT 均正常。限水后血钠能上升,但是不超过 130 mmol/L。主任查房,翻看病人药盒,发现卡马西平,追问病史,患者诉有三叉神经痛,平时自行间断服用此药。住院期间也未停用。

分析:

很多年前的一个患者。当时科室接了个托伐普坦的 2 期药物临床试验,需要入组 SIADH(抗利尿激素分泌异常综合征)的患者,就借助检验科,全院找低钠血症的患者。

该患者在神内科住院并没有提供服用卡马西平的病史,估计患者也没有意识到这个药的副作用会有低血钠。但是卡马西平对内分泌科医生来说并不陌生,早些年没有弥凝的时候我们就用它治疗尿崩症,所以它引起 SIADH 也容易理解。

该病人停用卡马西平后换用加巴喷丁治疗后,疼痛控制也不错,低钠血症也纠正了。其他可以引起低钠血症的药物还包括一些精神用药,比如文拉法辛。

病例 3

女,60 岁,「怕冷、浮肿一周」就诊,甲状腺功能提示甲减,追问病史胃间质瘤三月,使用伊马替尼治疗。

分析:

患者胃间质瘤使用了格列卫(伊马替尼),该药属于酪氨酸激酶抑制剂 (TKI),TKI 为一类能抑制酪氨酸激酶活性的化合物,可抑制细胞生长、增殖及分化,还有埃罗替尼、吉非替尼、索拉菲尼等。

TKI 所导致的内分泌疾病主要有甲状腺、性腺、肾上腺疾病,其中,甲状腺功能异常主要有甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进及破坏性甲状腺炎,其可能的机制包括对甲状腺细胞的直接毒性作用、抑制甲状腺过氧化物酶活性使甲状腺激素合成减少等。所幸该患者的甲减治疗只是替代治疗。

临床中还有其他形形色色的药物可以引起甲亢。干扰素以前在乙肝中使用众多,现在更多见于肾癌、丙肝、多发性硬化等治疗,可以引起甲减、甲亢。胺碘酮也是常见的引起甲减、甲亢的药物,一般来说甲减更常见。

是否能停用这些药物,需要咨询开立药物的科室。这时候联合门诊或者多学科诊疗就很重要。

病例 4

男,60 岁,「突发神志不清二小时」收住外院内分泌科,血糖很低,最低 1.2 mmol/L,补充葡萄糖后神智转清,血糖仍有波动,反复低血糖,转来我院。否认糖尿病病史,否认服用降糖药物病史,有甲亢病史一月,使用甲巯咪唑(赛治)治疗近一月。

分析:

也是少见的药物副作用,诊断是胰岛素自身免疫综合征(IAS)。IAS 的发病往往是在伴发的自身免疫性疾病(Graves 病、SLE 等)基础上,与应用诱发药物特别是含巯基类药物有关。

含巯基药物中的巯基可与胰岛素发生相互作用,导致胰岛素自身抗体生成。涉及的药物有:甲巯咪唑、a-硫辛酸、谷胱甘肽、亚胺培南、肼苯达嗪等。该患者治疗方案为停用甲巯咪唑,使用泼尼松治疗 IAS,核素内照射治疗甲亢。

病例 5

女,60 岁,「全身疼痛不适三月」收住风湿科,入院后发现血肌酐升高,血钾低,血气分析示代谢性酸中毒,血磷低。追问病史,患者有乙肝病史,服用阿德福韦酯治疗五年。

分析:

也是少见病。考虑阿德福韦酯引起的低磷血症、骨软化症和肾小管酸中毒。但是临床中估计很多肝病科医生并不清楚这个副作用。国家食品药品监督管理总局(CFDA)早在 2014 年 12 月 8 日药品不良反应信息通报第 64 期提出了警惕阿德福韦酯的低磷血症及骨软化风险。

阿德福韦酯对近端肾小管有直接的毒性作用,导致低磷血症。磷对骨代谢有影响,可导致骨软化症。肾小管酸中毒时肾小管不能正常交换氢离子,碳酸盐丧失,引起低钠、低钾性酸中毒并伴有尿液碱化,亦可导致骨软化症的发生。

医生应告知患者在服用阿德福韦酯时可能出现的低磷血症及骨软化,嘱其定期监测肾功能和血清磷。如果出现血磷降低、腰酸腿痛、行走障碍、四肢无力、骨痛、骨折等症状,请及时就医。

临床总结

内分泌疾病复杂性不容置疑,病因纷多,药物介导是其中的一种。病因诊断比功能诊断要难,如果了然药物的副作用,问诊点睛到位,一般药物介导型的诊断不难。

当然在上述的诊断中,告知患者疾病的复杂性与药物副作用的少见性都是必要的。只有收集更多临床资料数据,获取各种反馈信息,更深入的了解药物与临床的关系,方能促进医学健康发展。

临床工作中,我们需要多研究药物说明书,多关注药品不良反应信息通报,多解读最新的指南,多读最新的文献。问诊时多留意既往史、用药情况和联合用药情况。

如果美剧中那位医生能问诊出使用抗抑郁药物的病史,估计就不会开出大环内酯类抗菌素了。

一语中的、直切要害的本领,需要在临床工作中千锤百炼方能得来。医学博大精深,新药层出不穷。作为医生,在开处方时能胸中有丘壑,提获益至最高,降风险至最低,那就是无愧于心,离真正的良医不远了。

编辑 | 玥廷

投稿 | dongyt@dxy.cn 

题图 | shutterstock.com

编辑: 黄建琴

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论