上周咱们介绍了《从配制到泵法：用「硝普钠」这 4 招得练好》，今天咱们就聊聊硝酸甘油的来龙去脉、用法用量、配制方法及注意事项。
硝酸甘油刚被发明的时候颇有戏剧性，硝酸甘油其实不是一种药物，而是一种炸药，就像华法林初始不是抗凝药而是老鼠药，伟哥刚开始不是治……而是治冠心病的一样。
来龙去脉：先听个小故事
在战争期间，好多兵工厂工人生产炸药——硝酸甘油，周一到周五在兵工厂生产硝酸甘油，啥事儿都没有。一到周末回家陪老婆孩子，心脏病就犯了，好不烦恼，该干的不该干的事儿都干不成了！周一回去上班去了，心脏病就又奇迹般的消失了！
一个人这样能解释为偶然，一次这样也能解释为偶然，但是好多人好多次都这样，这肯定就不是偶然而是必然了。后来就有研究发现，硝酸甘油有扩张冠脉血管的作用，可以缓解狭窄、痉挛的冠脉血管，改善心肌循环。
老外们还是比较重视药物作用机理，要知其然还要知其所以然。进一步研究发现，硝酸甘油在体内可以被分解出 NO（一氧化氮），和内皮舒张因子差不多，都是广泛存在于体内的信使。
它可以作用于血管平滑肌细胞表面受体，激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的换鸟苷酸（cGMP）增多，导致肌球蛋白轻链去磷酸化，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张，使平滑肌细胞舒张，进而导致血管舒张、变粗，回心血量减少，减少心脏前后负荷，从而发挥它的药理作用。
这就导出了硝酸甘油的另一个特点：它扩张动静脉血管床，以扩张静脉为主，其作用强度呈剂量相关性。
其实我也是非常喜欢刨根问底的主，一般出现了新药或稀罕药，我最先看也最感兴趣的其实是药物作用机理，看它到底属于哪类药物，还是一种药物新类别。看看它是通过什么途径产生生理效应，并通过什么途径代谢掉。然后才看适应证和禁忌证，最后用药物作用机理倒推它的适应证和禁忌证，最终建立有效的数据链，而最不关心的就是——药物用法和剂量！
反正又不能超剂量用药，用药助手上写的明明白白，还相当权威，然后根据药物作用机理确定是不是用这种药物，用的时候药物剂量怎么调整。
你们也喜欢这么倒推吗，还是相反？
硝酸甘油的用法用量
硝酸甘油如果是静脉点滴或是静脉泵入的话，在体内起效速度还是非常快，几乎不超过 1 分钟就起效。
我们的硝酸甘油注射液都是 5 mg 一支，大家还听说过别的规格的吗？反正我还没有听说过。硝酸甘油几乎所有的用药说明上都没有注明公斤体重，大家注意没有，都是给出的是：X ml/min。就是因为硝酸甘油个体化非常强，而且用药剂量范围非常的宽，公斤体重的差异（绝大部分人都集中在 50 kg-80 kg 之间）在这么宽的用药范围内，几乎可以忽略不计了！
患者心衰了！烦躁了、憋喘了、出汗了！血压飙升了！立即来上一泵硝酸甘油，也可以起到「一发入魂」的功能。
硝酸甘油的常用剂量是：5 ug/min 起始剂量泵入，每 3-5 分钟根据血压调整一次剂量，可以增加 5 ug 的泵速，如果到了 20 ug 效果还不理想，那么就加倍增加，比如 10 ug 的加，据说有加到 200ug/min 的例子，你看用药剂量真的不能再宽了！
调整药物剂量最重要的标准是什么？是血压！（敲黑板了！），所以血压一定要准确且及时。
这就是为什么建议动态血压监测的原因，这样你可以随时看到血压值，而不会大幅度增加护士妹妹的劳动量。记住，人家任何一个操作都是有成本的。
硝酸甘油的配制方法
那么问题又来了，怎么配这个药物啊？乱糟糟的！下面就带大家复习下配制方法。
虽然我上面说过了，首先，5 ug/min 的剂量是相对比较小的，正常用起来肯定不是这个剂量，会比这个剂量大非常多。
我们取 20 ug 为正常应用剂量。如果配成 50 ml 的泵，那么就是 20 ug*60 min = 1200 ug = 1.2 mg ，也就是每小时要泵入 1.2 mg。
如果按走速为 5 ml 计算的话，这 50 ml 液体可以泵 10 个小时，就是 1.2 mg*10 = 12 mg。好计算吧？
先抽两支半稍少一点儿的硝酸甘油在针筒里面然后再抽溶剂到 50 ml 就可以了！有些人还要计算药物本身所占的溶液量，根本没那个必要。
才开始你就按 1 ml 的走速来走，每三分钟看一下血压，然后加 1 ml，十分钟左右就能加到正常剂量，如果还不过瘾或是血压还不达标，症状还没改善，那就每次加量 2 ml。
（尽量要学会自己调泵，不要啥都指望护士妹妹，艺多不压身，指望谁也不如指望自己，我现在套管针都打得很溜，更别提普通的静脉针了，什么血气啦，抽血化验啦，更是不在话下。）
如果没有硝酸甘油泵呢？或者是泵坏了或是泵都让别人用了？那就硝酸甘油静滴！怎么配？
还是按 20ug/min 的速度计算，我们打算滴 20 滴/min。
那么就是 20ug = 20 滴 = 1 ml。看懂了吗？
250 ml 水里面要加多少？
20ug*250 ml = 5000ug = 5 mg = 1 支硝酸甘油。简单吧？
要点小结
硝酸甘油是好药，但是也要避免掉到坑里面去，俗话说得好，是药三分毒，硝酸甘油也不能免俗，那么咱就逐条数数这些坑，注意（又敲黑板了！），掉进去没人拉你！
1. 硝酸甘油不是用量越高越好，够用就行。只要用到它能起效的最小剂量就好，不要乱加量。咱开始不是一点一点往上叠加吗？只要在某种剂量下达到目标，维持这剂量就行，不要再加了。比如临床症状明显缓解、血压降到目标数值等，这些都是停止加量的信号。
2. 硝酸甘油应尽量避免用于血容量不足或是收缩压较低的患者。这个很好理解吧？看看我前面说的药理作用机理就明白了！它本身就是扩容量，降血压的，你不扩容量它都不足了，再一扩，还要不要命了？
3. 硝酸甘油长期持续应用容易出现耐受性。其实所有以受体配体为主的药理作用，都是会或多或少地出现耐受性，这就是受体上调或下调的作用。为了避免该现象，尽量要间断使用，延缓耐受性，每天有 5-6 个小时的空窗期就会明显延缓耐受性的发生。
4. 因肥厚性梗阻性心肌病引起的心绞痛，硝酸甘油是无效的甚至有害，要密切注意。不要认为只要心绞痛了，就上硝酸甘油，这可不是万能药。
5. 剂量过大可以过量扩张脑部血管，导致头疼，甚至非常剧烈。
6. 这个药物和硝普钠一样都是通过释放 NO 来起到药理作用，也和硝普钠一样怕光，虽然没有硝普钠那样对光敏感，但是也要尽量避免。某些塑料输液器可以吸附硝酸甘油，应避免使用这些输液器。
7. 和西地那非合用的时候可以起叠加作用，导致药物过量，西地那非 = 伟哥，就是那个蓝色的逍遥丸。
本文作者为崔秀鹏医生，即丁香园论坛的吹风机 123 。
