慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD），是急诊、呼吸科的常见疾病。可 AECOPD 患者如何吸氧？选低流量还是高流量，鼻导管还是面罩？这些细节问题你都清楚了吗？
吸氧选低流量 or 高流量？
关于吸氧，可能很多医生，在本科理论学习和临床实习的时候，都有一个根深蒂固的概念：
I 型呼吸衰竭
PaO2＜60 mmHg（一个指标），换气功能障碍所致。I 型呼吸衰竭是单纯缺氧，可以「放心大胆」地高流量吸氧，尽快让末梢血氧饱和度（SpO2），也就是监护仪的血氧值升上来。
II 型呼吸衰竭
PaO2＜60 mmHg 伴 PaCO2＞50 mmHg（两个指标），通气功能障碍所致。II 型呼吸衰竭伴二氧化碳潴留，吸氧要小心谨慎，尽量低流量，不然就会适得其反。
这也在内科学教材中等到了充分的体现，描述如下：
呼吸衰竭
图 1 呼吸衰竭如何吸氧（内科学第八版，p 145）
低流量吸氧
图 1 低氧血症如何吸氧（内科学第八版，p 26）
这是医学考试的常见内容，在很多医生心中，这成了金科玉律。
临床上，一看到患者是 COPD，是 II 型呼吸衰竭，赶快就让护士医嘱吸氧 1～2 L/min（只有鼻导管的前提下），就怕犯了学习时候经常强调的错误。
可遇到患者 SpO2 只有 70 多甚至更低的情况时，也该遵守这个吸氧原则吗？图 2 内科学教材表示：吸入氧浓度（%）= 21+ 4 x 氧流量。1 L/min 是 25%，2 L/min 是 29%，正好是 28～30%，就基本达标了，如果 3 L/min，就已经是 33% 了，超出了规定的 28～30% 。
因此，很多医生都不敢加大氧气流量。也许理论是正确的，可我们面对的是病人，病人需要的是什么？是 2 L/min 的氧气治疗吗？
AECOPD 患者如何吸氧？
AECOPD 指南表示：过度的辅助供氧会增加高碳酸血症的风险，氧疗的目标是末梢血氧饱和度达到 88～92%，或者说，血气分析的氧分压达到 60～70 mmHg 为好。
高流量或低流量吸氧只是流量高低变化，可以高流量低浓度吸氧，也可低流量高浓度吸氧。
明白了这一点，我们就应该对于吸氧，有更新的认识。
举个例子：氧分压 34 mmHg，二氧化碳分压 75 mmHg，患者神志还算清楚。鼻导管 2 L/min 吸了半小时，没有什么改善，末梢仍然只有 74%，怎么办？
达不到 88%，我们必须提上去。
1. 考虑使用文丘里面罩
这种针对呼吸衰竭的理想设备，可以提供精确吸入气中的氧浓度分数（FiO2），并且可以提供高流量的氧气。
值得注意的是，高流量是你去调节的墙壁氧流量（1～20 L/min），说的是流量，和 FiO2并不是一回事，临床上很多医生都把这两者混为一谈或认为直接正向相关。
2. 考虑无创呼吸机
如果效果不好，患者神志清楚，但可以自己排痰，pH 至少 7.25 以上，那么考虑上无创呼吸机改善病情。
3. 建议患者插管上呼吸机？不用！
可基层医院，没有文丘里、无创，吸氧只有鼻导管、普通面罩、必须接气管插管才能用的普通呼吸机，该怎么办呢？直接建议患者插管上呼吸机？
患者神志清楚，可以自己排痰，想插管，必须镇定，甚至肌松，可以想象，后面的呼吸机相关性肺炎，脱机困难等情况，肯定是一场长征。
直接建议插管？不用。
用鼻导管最大的流速可以达到 6 L/min，因为鼻导管是低流量吸氧装置，其 FiO2并不是前面公式计算的 45%，而是只能达到 40% 左右。
同时，其他治疗如抗菌药物、激素可以多管齐下。放心大胆地吸氧吧，盯住监护仪，观察 SpO2，不要弄的太高了（92% 就很好）。但是，如果二型呼吸衰竭的患者，出现了精神状态差、严重的呼酸中毒、心律失常等，要考虑机械通气。
参考文献
1. 内科学第八版. 人民卫生出版社
2. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. http://www.goldcopd.org (Accessed on April 03, 2017).
3. Stoller JK. Clinical practice. Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2002; 346:988.
4. Austin MA, Wills KE, Blizzard L, et al. Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting: randomised controlled trial. BMJ 2010; 341:c5462.
