无创通气用不用?6 步上手呼吸机操作

2018-02-06 23:02 来源:丁香园 作者:沫沫
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冬季,是慢性阻塞性肺患者者急性加重发作的高发时节。对此类患者,临床上多采用无创通气进行治疗。那么,无创通气的基础技能,你都了解吗?

  • 无创通气的适应证是什么?

  • 无创通气的通气方式有哪些?

  • 如何选择无创面罩?

  • 无创通气时需关注哪些并发症?

  • 无创通气、有创通气的转换时机是?

  • 如何把握使用无创通气的时机?

无创通气的适应证是什么?

临床上,睡眠呼吸暂停综合征患者, 通常只在患者睡眠时使用;肌萎缩性侧索硬化症(ALS)患者通常主张早期间断性使用; COPD 稳定期且有 CO2 潴留的患者,通常是患者在感觉气短,呼吸困难时使用。

欧洲呼吸学会 / 美国胸科学会指南、中国专家共识推荐:当患者出现急性呼吸衰竭或者慢性呼吸衰竭急性加重的 AECOPD 住院患者应使用无创通气。

那急性呼吸衰竭的无创通气时机该如何掌握? 我们可以把急性呼吸衰竭分成三个不同的程度(轻度、中度、重度)。无创通气的使用时机,应在轻、中度呼吸衰竭之间,以临床经验和动脉血气来决定。

表 1 急性呼吸衰竭严重程度分级标准
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如果患者呼吸衰竭的状况在常规治疗下(氧疗、支气管扩张、激素治疗)未得到改善或有持续加重的倾向,应尽快实施无创正压辅助通气。如果在实施无创通气后的 30 min 到 1 h 之内,患者的呼吸衰竭没有得到明显的改善,就应把患者转至 ICU 准备实施有创通气(除非患者本人或家属拒绝)。

无创通气的通气方式有哪些?

我们重点认识一下无创通气最常用的 2 种方式:

1. 持续气道正压通气(CPAP)

它是一个独立的通气模式,呼吸机在患者的整个呼吸周期提供一个持续的正压通气。它的主要优点是对有自主呼吸的患者来讲,减少吸气作功,可防止气道闭合、肺泡萎陷。较适合有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者。

2. 双相气道正压通气(BiPAP)

其主要优点是对有自主呼吸的患者来讲,可以按照患者的需要分别调节吸气和呼气时气道的正压。尤其是对有低氧、高碳酸症呼吸衰竭的患者可在吸气时有效的提供呼吸支持,帮助克服气道阻力、增加肺泡通气量、减少吸气功和耗氧量;在呼气时,减少患者的呼气功,防止气道闭合,肺泡萎陷,有助于有效排除 CO2 。

所以使用 BiPAP 可以达到改善患者的通气和氧合的目的。

无创通气时,口鼻面罩、鼻罩如何选择?

临床上,无创通气的连接器有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管(Nasal Pillows)。今天笔者就重点说说最常用的口鼻面罩和鼻罩吧!

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表 2 口鼻面罩、鼻罩优缺点比较
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鼻罩更适合阻塞性睡眠暂停呼吸综合征、COPD 稳定期患者;口鼻面罩更适合张口呼吸呼吸困难、轻中度呼吸衰竭患者。

无创通气需关注哪些并发症?

1. 胃肠胀气:

胃肠胀气是无创通气时经常出现,尤其在较高气体压力下,气体进入胃肠后会引起患者打嗝,胀气和腹痛。胃胀气还会抑制横膈的运动导致呼吸困难。

解决胃肠胀气的方法有:

  • 尽量减少吸气压力;

  • 降低气体流量;

  • 如果患者有胃管,可以利用胃管排气;

  • 适当调整营养液的种类,灌注速度;

  • 防止患者出现便秘也有助于减少胃肠胀气的发生;

  • 注意保持患者的体位,床头抬高 > 30~35; 

  • 患者呼吸状况允许,可采取间断性脱机法,用高流量湿化呼吸治疗仪辅助呼吸,减少持续使用面罩所带来副作用。

2. 患者对无创通气不耐受

这个问题并非由单一原因引起,临床需相关临床表现找出患者不耐受的原因,如:

(1)鼻罩或口鼻面罩的选择:面罩的种类、形状、大小、松紧、舒适度;

(2)人机对抗:呼吸机与面罩是否匹配、漏气对呼吸机触发、吸气向呼气的转换的影响、呼吸机模式和参数的设置;

(3)精神和心理因素:如幽闭症、恐惧症等;

(4)病情的变化:呼吸加快、呼吸困难,无创通气不能满足患者需求。

无创通气、有创通气的转换时机是?

无创通气好处很多,但是无创通气的功能在一定的条件下仍然不能代替有创通气。无创使用过程中需密切监测患者生命体征、动脉血气、呼吸状况、血流动力学、意识变化等,及时评估患者使用无创通气的治疗效果。而无创改为有创的客观标准为 [1]

1. 危及生命的低氧血症(PaO2 < 50 mmHg 或氧合指数 PaO2/FiO2 < 200 mmHg);

2. PaCO2 进行性升高伴严重的酸中毒(pH < 7.20);

3. 严重意识障碍(如昏睡、昏迷、谵妄);

4. 严重呼吸窘迫(如呼吸频率 > 40 次/min、矛盾呼吸等)或呼吸抑制(如呼吸频率 < 8 次/min);

5. 血液动力学不稳定;

6. 气道分泌物多且引流障碍,气道保护功能丧失;

7. 无创治疗失败的严重呼吸衰竭患者。

参考文献

[1] 邱海波, 杨毅. 重症医学:规范·流程·实践[M]. 人民卫生出版社, 2011.

[2] 蒋国平. 急重症医学新进展[M]. 中国环境出版社, 2013.

编辑: 干舒蕾

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