中心静脉置管（CVC）是指对锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉等大静脉穿刺，使导管头端位于上、下腔静脉的置管方法，是危重患者抢救及大手术后患者营养支持的重要治疗措施。
但置管后并发症之一如导管滑脱不仅给临床治疗带来困难，同时也留下了医疗纠纷的隐患。因此，如何规范固定静脉导管，减少导管滑脱率也一直为临床护理研究的课题。
话题讨论：防止导管滑脱，你还在缝合吗？
近日，有一篇题为「如何巧用思乐扣固定中心静脉导管？」的文章吸引了笔者的注意：
学习了文中的固定方法以后，对文中多次出现的导管缝合固定图片引起了笔者的困惑：
曾经，笔者也采用局部皮肤缝合方法来减少中心静脉导管的滑脱，但近几年来已经很少会采用缝合的方法来固定导管。据笔者了解，缝合的目的主要是为了减少导管的滑脱，但缝合却会使穿刺点皮肤感染的机会增加。
笔者想借助护理时间平台对全国各家医院进行一个调查，中心静脉导管固定，你还在采用缝合的方法吗？
1. 不缝合
2. 全部缝合
3. 偶尔缝合
利弊分析：缝合固定与贴膜固定法比较
对大部分患者而言，笔者所在医院已经多年没有采用缝合的方法来固定中心静脉导管，但笔者对于缝合固定方法的利与弊并没有进行过数据收集。
有作者对中心静脉导管缝合固定与贴膜固定法进行了比较，结果显示：
1. 导管脱出发生率：贴膜固定组相对高于缝合固定组，但两组比较，差异无统计学意义。
分析：贴膜固定组导管脱出发生率相对较高，可能与患者移动较多、皮肤汗液分泌等导致贴膜的密封性受到了影响有关。但由于新型贴膜材料的使用，除了固定中心静脉导管本身外，尚对皮肤及外露导管进行了粘贴固定，其固定面积大，可以在一定程度上保证固定效果。
2. 导管相关性血流感染（CRBSI）发生率：贴膜固定组 CRBSI 发生率相对较低，两组 CRBSI 发生率比较，差异无统计学意义。
分析：传统的缝合固定技术缝针需要穿透皮肤，造成皮肤损伤，破坏了皮肤屏障的完整性，因而相对容易感染，尤其对于低蛋白血症、水肿患者，缝合针眼更不容易愈合，增加了感染的机会。有研究显示，导致 CRBSI 的微生物主要来源于穿刺点周围的皮肤。而贴膜的使用则有效地降低了皮肤感染的机会，其对导管进入皮肤处发挥了持续的保护作用，降低了外来微生物导致的导管病原菌定植，因此对减少相关感染有积极作用。
下图，为一锁骨下静脉置管患者局部皮肤感染的图片。
随着新的医疗器材不断涌现，中心静脉固定技术也有了更多选择。各种透明薄膜敷贴因对导管固定良好，且具有超薄、透明、透气、无菌屏障的特点而广泛用于临床。那么，2016 版静脉治疗实践标准对于导管固定的实施细则是否有提到缝合的方法？其观点又是什么？
标准 37. 血管通路装置（VAD）的固定，实施细则 B 提到：
从中可以得知，对大多数的患者而言，标准并不支持采用缝合线的方法来固定中心静脉导管。
看图说话：导管固定不规范现象有哪些？
临床上，除个别患者由于皮肤出汗多、意识不清不配合导致的意外拔管外，更多的与护理评估不及时及导管维护不规范有关。不妨来找一找，临床工作中是否存在这些不规范现象？
1. 评估、贴膜更换不及时
2. 体位不规范，颈部未充分外展
3. 未检查核对颈内静脉导管刻度
4. 颈内静脉导管走形不规范
5. 透明贴膜粘贴不规范
其他，还包括导管标识固定不规范、胶布二次固定不规范等等，这些都是导致中心静脉导管意外滑脱的原因。
有效应对：减少导管滑脱的护理措施
如果能针对不同的原因而采取有效的应对措施，则可以减少导管滑脱的发生率。以下措施可供参考：
1. 选择合适的固定材料及消毒剂。选择粘贴效果佳、透气性好、防汗液浸渍的无菌透明贴膜。规范消毒顺序及方法，敷贴固定前消毒剂务必要干透。
2. 规范体位。患者采取去枕仰卧位，头偏向穿刺侧对侧。
3. 规范中心静脉导管走形。颈部置管固定弧度不宜过大，根据外露导管长度体外导管部分按「S」或「U」型摆放，体外导管顺势（顺皮肤纹理方向或＜ 45°）弯向近心端。于近穿刺点 2 cm 处，在导管上透明敷贴下加贴 1 条长 10 cm、宽 1 cm 的无菌抗过敏胶带，可使隐形脱管发生率明显降低并方便贴膜固定。
4. 规范透明敷贴粘贴方法。以穿刺点为中心、无张力平整固定贴膜，贴膜下缘对齐导管末端，导管区域给予塑形并用手掌按压 2 min。取第 2 条抗过敏胶带交叉固定贴膜下缘，将更换日期及更换者姓名记录于第 3 条抗过敏胶带上并平行贴于贴膜下缘。
5. 规范中心静脉导管的二次固定。采用较宽（约 2 cm）的弹力胶带「S」型高举平台法塑形固定好延长管，对于使用多个三通的患者，导管的固定应选择在前胸，方便固定。
6. 试活动颈部。观察导管连接处是否有折叠，导管固定是否影响颈部活动，液体滴速是否受影响。
7. 规范记录导管长度。更换贴膜前检查核对中心静脉导管刻度。护理记录单上记录导管刻度、贴膜更换日期时间及穿刺部位有无异常并签名。
8. 每日评估。每日评估穿刺部位有无渗血、红肿，贴膜是否卷边，无特殊情况下，透明贴膜 7 d 更换 1 次；如有渗血渗液或其他污染时则及时更换贴膜，并对患者进行导管固定后的健康教育，以预防感染和隐形脱管。
参考文献
1. 2016 版静脉治疗实践指南.
2. 程艳爽. 如何巧用思乐扣固定中心静脉导管？中华现代护理杂志微信订阅号，2018-01-04.
3. 周姝，陈蓓敏. 中心静脉导管缝合固定与贴膜固定法比较. 护理学杂志，2013，28（5）.
4. 聂立敏，高梦颖，王国英，等. 护理专案对提高颈内深静脉导管固定规范率的效果. 护理实践与研究，2 0 1 7，1 4（9）.
