时隔数年，历经读博规培和老总的沧桑，我终于再次拿起了血压计，BP119/75 mmHg，离「血压升高（≥ 120/80 mmHg）」仅有跬步之遥。
2017 年 11 月 14 日，新版美国高血压临床实践指南一经发布，一石激起千层浪，高血压的标准从 140/90 mmHg 下调为 130/80 mmHg。按此新标准，美国高血压患者将占总人口的 46%。
其实，即便以更为广泛接受的 140/90 mmHg 为诊断标准，在我国高血压的患病率也是非常高的，而且控制率非常低。
2017 年 10 月 25 日，the Lancet 杂志刊登了来自中国「China PEACE Million Persons Project」的数据，该研究从 2014 年 9 月至今在全国 31 个省累计筛查 35-75 岁城乡社区居民超过 170 万人，发现高血压的检出率为 37%，而在检出的高血压患者中知晓率、治疗率和控制率分别为 36%、23% 和 6%。
对于这个迄今全球最大的疾病群体，所有人可能成为当中的一员。而关于血压管理的细节，无论是于己于人，都应该了解更多。
先提一个有趣的小问题：白大衣高血压一般不需吃降压药，但如果医院的护工得了白大衣高血压，这朝夕相对的，要不要吃药？如果不知道答案，就往下看吧。
血压应如何测量
高血压防控首要一步，就是要测准血压，之后才能谈诊断和治疗。然而，正确的测量血压，并不是想象那么简单。2015 年 6 月，在美国医学会各州医学生代表年会上，来自 37 个州的 159 名医学生自愿参加血压测量挑战，对模拟患者进行血压测量，结果却让人大跌眼镜，仅 1 名同学（0.6%）完全做对 11 个得分点，平均分为 4.1 分。
某些得分点做对的人极少，包括：
除此以外，测量血压还需要注意以下要点:
（1）测量血压时，手臂不能用力且肘部与心脏在同一水平；
（2）选用合适的袖带尺寸；袖带置于裸臂上；
正确地测量血压，是正确诊断高血压的前提。
除了如何测，还有何时测的问题
17 年美国指南推荐，早上服药前和晚餐前应至少测量 2 次血压；健康人（血压<120/80 mmHg）应该每年测一次血压。
高血压如何诊断
目前除了 2017 版美国高血压临床实践指南（130/80 mmHg）以外，所有的高血压指南（包括欧洲，中国，加拿大，日本，中国台湾等），均仍以 140/90 mmHg 为诊断标准。
而所有指南均一致认为，120/80 mmHg 以下才是健康血压。而血压和年龄呈明显的正相关，健康血压和高血压之间称为「高血压前期」，「血压升高」或「正常高值」。
目前认为，非同日三次血压达到高血压标准，可诊断为高血压。
但需要注意的是，诊室血压 ≥ 140/90 mmHg 的病人，有高达 (10.4%～51.5%) 的是白大衣高血压，而白大衣高血压目前推荐生活控制，不需服药。
目前临床上，还有这样的乱象，单凭诊室血压高，没有靶器官损害，就诊断高血压开始服药，而相当部分病人为白大衣高血压。这类病人服药后家庭血压较低，又不敢随意停药，带来很多不必要的困扰。
再者，少部分诊室血压 120-129/75-79 mmHg 的病人，有可能是隐匿性高血压 (约 10%)，漏诊将可能放任靶器官损害的出现。
因此，高血压的诊断除了讲截断值（cut-point），还要讲流程和测量方法（诊室血压，家庭血压，动态血压）。特别对于血压位于 120-159/80-99 mmHg 区间（高血压前期和 1 级高血压标准），无靶器官损害及合并症的患者，诊断高血压要特别谨慎。
这里以 15 年版的台湾高血压指南为例说明。指南中提到，对于初次就诊 BP ≥ 140/90 mmHg 病人，在 2-4 周之后再次测量血压
（1）血压低于 120/80 mmHg 则继续随访。
（2）血压介于 120-139/80-89 mmHg，应该行动态血压或者家庭血压监测排查有无隐匿性高血压。
（3）血压仍大于 140/90 mmHg 时，评估有无靶器官损害，如有则诊断高血压启动治疗。如无，则建议家庭血压监测（HBPM）或者动态血压监测（ABPM），如果 HBPM 或 ABPM 不高，考虑白大衣高血压，继续随诊并生活控制。
17 年美国指南虽在诊断标准上比较「激进」，但在诊断细节上其实非常细致。指南中推荐：诊室血压 130-160/80-100 mmHg 应行 HBPM 或 ABPM 排查白大衣高血压，是 IIa 级推荐。
要注意的是，对于不同的测量方法，高血压诊断的截断值也不一样，诊室血压 140/90 mmHg 相当于家庭自测血压 135/85 mmHg、动态血压全天平均值 130/80 mmHg。
具体对应的数据见下表（摘录至 17 版美国指南）
所以说，经常有病人提到家里测的血压比诊室要低一些，其实并不是电子血压计不准。
改善生活方式：贯穿全程
无论是高血压还是高血压前期病人，无论是否服药、血压是否达标，生活方式的改善都必须长期坚持，贯穿全程。
减重、地中海饮食、限盐、限酒、多运动是目前循证证据较充分的生活干预方式。具体对血压的影响可见于下表（整理自 17 年美国指南）
注：1 个标准剂量相当于 351 ml 啤酒，146 ml 葡萄酒。
可见，肥胖、高盐饮食、饮酒、少运动也可以视为高血压治疗的「可逆因素」，可逆因素越多，生活控制所带来的血压下降就更明显。
何时启动药物治疗
对于高血压，病人问的最多的一个问题就是「可不可以不吃药，吃了之后能不能停」，而医生关注的是「要不要启动药物治疗」。
对于第一个问题，如上文所提，要看看「可逆因素」多不多。比如，一个喜欢吃香喝辣的胖子，血压 145/90 mmHg，我会说，兄弟，努力一下，有希望不用吃药。而对于一个生活健康的「五有」（有理想、有道德、有文化、有纪律、有高血压）青年，血压 145/90 mmHg，可能不吃药不行。
要不要启动药物治疗，有些情况是很明确的，不需先尝试生活方式改善。包括以下 4 种情况：
（1）有靶器官损害者：左室肥厚；颈动脉内膜增厚或斑块；微量蛋白尿等。
（2）有合并症者：冠心病，心衰，卒中，糖尿病，慢性肾病，外周血管病变。
（3）危险因素多，心血管风险高者。17 年美国高血压指南建议 10 年 ASCVD 风险大于 10%，则血压大于 130/80 mmHg 就开始药物治疗。
（4）血压大于 160/100 mmHg 者。
而有些情况是有争议的，争议的主要是这样的人群：1 级高血压（140-159/90-99 mmHg），低至中度心血管风险患者。争议点在于是否先经过生活控制无效后再开始服药。不同指南的推荐有所差异。
总体来说，目前越来越倾向诊断高血压（140/90 mmHg）就开始服药。如拟先行生活方式控制，观察期应较短，不应该超过 3 个月。
另外，笔者认为，对于「可逆因素」（肥胖、高盐饮食、饮酒、少运动、OSAHS）不多的人群，可预想生活方式干预后仍难以达标，就可以直接开始药物治疗了。
白大衣高血压是在病人和医生的诊疗过程中产生的，和情绪压力、应激等因素相关，而不是看到白大衣就血压升高。所以医院护工阿姨阿姨平时看到走来走去的医生血压也不会增高的，不需要服药，生活控制就可。
降压越低越好？
高血压治疗通常的目标值是 140/90 mmHg。
对于部分病人目标值为 130/80 mmHg：包括合并糖尿病，慢性肾脏病，冠心病，心力衰竭，卒中二级预防，外周血管疾病；10 年 ASCVD 风险 ≥ 10%。
而老年患者（60～65 岁以上）的降压目标值大部分指南（包括最新 17 年老年高血压的诊断与治疗中国专家共识），建议控制 150/90 mmHg 以下，可耐受情况下降至 140/90 mmHg 可能更好。而 17 年美国指南则建议大于 65 岁活动能力好的老年人 SBP 应该降至 130/80 mmHg 以下。
目前高血压的目标值是否应该越低越好争议较大，对于老年患者，血压降得更低不一定有额外获益，太低（120/80 mmHg）可能还有坏处。
作者：中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科 麦憬霆主治医师
审阅：中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科 陈样新副教授 王景峰教授
参考文献
1.2017ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults
2． Prevalence， awareness， treatment， and control of hypertension in China： data from 1.7 million adults in a population-based screening study (China PEACE Million Persons Project). Lancet. 25 October 2017.
3.Clinical Perspective on Antihypertensive Drug Treatment in Adults with Grade 1 Hypertension and Low to Moderate Cardiovascular Risk. An International Expert Consultation.Current Problems in Cardiology,2017, 42 (7) :198
4. 2017 年老年高血压的诊断与治疗中国专家共识.
5. 中国高血压基层管理指南（2014 年修订版）
6. 2013 年 ESH/ESC 高血压治疗指南
7.2015 Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology and the Taiwan Hypertension Society for the Management of Hypertension
8. Prevalence of white-coat and masked hypertension in national and international registries.Hypertension Research (2014), 1–7
9. Medical Students Fall Short on Blood Pressure Check Challenge. JAMA. Published online August 30, 2017
编辑：任杨源 lightningwing
本文首发：丁香园
