血气分析会看不会纠? 4 个方法教会你

2018-01-10 10:20 来源:丁香园 作者:月叔
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50 年代末,Poul Astrup 研制出第一台血气分析仪,用以检测 pH 或 PCO2。经过发展,血气分析可测量 50 余项指标。可这么长的血气报告单,该如何判读?显然,是因人而异的。

今天,笔者将参考《协和住院医师手册(第二版)》和大家分享:不同患者,要重点分析哪些血气值?如何纠正?

血气分析「六步判定法」

首先,快速学习下血气分析的「六部判定法」。


但是,血气不单单只有血气,要充分利用所有信息,尽早掌握患者关键问题。

为此,笔者参考《协和住院医师手册(第二版)》总结了 4 种患者类型。

类型 1:电解质紊乱患者

血气不单单只有血气,探索病因和对症治疗都很重要,先浅后深。

1. 低钠血症(Na < 135 mmol/L)

pH 7.507,PaCO228.9 mmHg,HCO321 mmol/L,K+2.4 mmol/L,Na+120 mmol/L,Ca2+0.95 mmol/L。

计算钠缺乏量和补钠时间:

  • 钠缺乏量(mmol)= 体重(kg)×0.5(男性 0.6)×(130 - 血钠)

  • 纠正时间 T(h)≥(130 - 血钠)/0.5

例:若上述患者是女性,60 kg,那么钠缺乏量 = 300 mmol,纠正时间应该大于 20 h。

2. 高钠血症(Na > 145 mmol/L)

计算需要补充的水的量:

水缺失量(L)= 0.5×体重(kg)×[(血钠测量值/血钠正常值)–1](男性把 0.5 换成 0.6)

然后经口、胃管进水。

3. 低钾血症(K < 3.4 mmol/L)

治疗原则:见尿补钾。

  • 轻度低钾(3.0~3.4):1.5~6.0 g KCl/d,分 3~4 次口服/鼻饲;

  • 中度低钾(2.5~2.9)、重度低钾( < 2.5)应静脉补钾,并定时复查。

  • 外周静脉补钾每升液体含钾量不超过 40 mmol(相当于氯化钾 3 g),若患者不宜补过多液体,可以减量,比如 250 mL 液体+0.75 g KCl(10% 氯化钾注射液 7.5 mL)。

在补钾时,量是一方面,速度也很重要。中心静脉补钾可以 10% 氯化钾 30 mL + 生理盐水 20 mL  微量泵泵入,10 mmol/L 的泵速约 0.6 g KCl。

《外科学》认为输注钾量应在 20 mmol/h 以下,约 1.5 g KCl。上述组合速度开到 25 mL/L 即可。

4. 高钾血症(K < 5.5 mmol/L)

首推钙剂(无使用洋地黄)、糖 + 胰岛素、NaHCO3,严重心律失常甚至心脏停搏时可紧急电除颤,呼吸机麻痹可进行呼吸机辅助呼吸,必要时紧急透析。

5. 低钙血症(动脉血钙 < 1.1 mmol/L)

10% 葡萄糖酸钙 10~20 mL 或 5% 氯化钙 10 mL 静脉注射。

类型 2:机械通气患者

通气不良、术中麻醉等需要通气支持的患者,往往需要定时检测血气,此类患者的血气分析如何判读?

血气是判断呼吸衰竭的最客观的指标,通过血气,可以即时指导调节呼吸机参数,作为上机指征、疗效观察指标、撤机定标程序。

只有在整个呼吸机使用过程中定期检测血气分析,才能保证机械通气的最佳效果。例如:

  • 患者存在呼碱状态(PaCO2< 35 mmHg),考虑是否存在过度通气。结合患者氧合水平,适当减少患者的分钟通气量,如减少呼气频率,如通过改变容积或是压力减少潮气量等;

  • 患者存在 CO2潴留(PaCO2> 35 mmHg),可以适当增加患者的换气量,如增加呼吸频率,增加潮气量,减少吸呼比等等。

另外,不同病人阈值可能不同。如颅脑外伤患者呼碱一些更好,重症哮喘患者则可以接受他的呼酸。

表 1 呼吸衰竭参考标准

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类型 3:急诊多发伤患者

某车祸患者,血气结果:Hb 23 g/L,Lac 3.4 mmol/L 心率快,血压低,使用血管活性药物。

病人循环灌注不足,四肢冰冷,乳酸高,考虑低血容量休克。由于可能存在隐匿出血。

需要急查血常规复查,申请血浆、悬浮红细胞等血制品。并立刻建立多路输液通路,及时完善检查。请相应科室会诊。积极对症处理。

类型 4:疑似酮症酸中毒(DKA )患者

DKA 的早期诊断是决定治疗成败的关键,临床上对于原因不明的恶心呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者,尤其是呼吸有酮味(烂苹果味)、血压低而尿量多者,不论有无糖尿病病史,均应想到本病的可能性。立即查末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮,同时抽血查血糖、血酮(β-羟丁酸)、尿素氮、肌酐、电解质、血气分析等以肯定或排除本病。

表 2 DKA 和 HHS 诊断标准

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DKA 、HHS 治疗原则:尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态,降低血糖,纠正电解质及酸碱平衡失调,同时积极寻找和消除诱因,防治并发症,降低病死率。

主要治疗方法:补液、胰岛素、补钾、补碱及磷酸盐治疗。

治疗前评估:病史及体格检查,评估机体失液状态并立即进行实验室检查。在实验室检查报告之前即可开始补液及胰岛素治疗。

DKA 及 HHS 患者需要严密监测,包括血糖、血酮、尿酮、电解质、血尿素氮、肌酐及阴离子间隙。

>> 点此查看「18 种血气分析指标分析及临床意义」

编辑: 干舒蕾

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