6 点掌握白蛋白的合理应用

2017-12-28 08:10 来源:丁香园 作者:吴汉平
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人血白蛋白是人体血浆中含量最丰富的蛋白质,在体内发挥多种生理作用,因此临床上具有较广泛的适应证范围。但是另一方面,白蛋白属于血液制品,来源紧缺,价格昂贵,是医保行政部门严格管控的药物。

根据国内多家医院的调查结果,目前临床医生对白蛋白的认识仍有不少误区,存在大量误用、滥用的情况。这不但浪费了宝贵的资源、造成医疗费用的不必要增加,而且有可能对患者造成不良后果。

为此,本文初步梳理白蛋白的合理使用适应证,以及临床上常见的使用误区。

白蛋白的主要生理功能 

1. 维持血管内胶体渗透压:白蛋白是血浆中最丰富的蛋白质,约占血浆蛋白总量的 55%~60%,起到保持循环血容量和维持血浆胶体渗透压的作用。

2. 转运与解毒:白蛋白能可逆性结合多种非水溶性分子,可以运送多种营养物质和药物。白蛋白也可作为自由基清除剂而用于治疗脓毒症。

3. 营养供给:组织蛋白和血浆蛋白可互相转化,在氮代谢障碍时,白蛋白可作为氮源为组织提供营养。

4. 抗炎作用:通过降低氧化应激反应,改善细胞氧化状态而用于全身炎性反应综合征 (SIRS) 和脓毒症。

5. 抗栓与抗凝血作用:白蛋白通过与一氧化氮(NO)结合形成 S-亚硝基硫醇,显著减少 NO 的失活而增强抗血小板聚集作用。

白蛋白的不良反应

白蛋白的不良反应通常表现为急性的过敏性样反应,并可能伴有发热、寒颤、恶心、呕吐、荨麻疹、低血压、唾液分泌增加、并且对呼吸系统及心率存在影响。输液过快时(20~50 ml/min)可能导致全身性血压降低,而对于老年或存在充血性心衰竭风险的患者,可引起明显的充血性心衰竭,特别是在使用高浓度白蛋白的治疗中。

各种临床情况下白蛋白应用的循证研究

1. 失血性休克:液体复苏首选晶体液,可合用非蛋白胶体液(下文简称胶体液)。后者的费用效益比优于白蛋白。如患者需限钠或对胶体液有禁忌,可使用白蛋白。

2. 非失血性休克:晶体液为一线用药,胶体液用于存在肺毛细血管渗透或外周水肿时,如有胶体液禁忌,可使用白蛋白。

3. 肝切除手术:如切除体积>40%,推荐使用晶体液维持血容量,使用胶体液及白蛋白亦可,取决于剩余肝脏的功能及血液动力学情况。

4. 热损伤:最初 24 h,仅使用晶体液。胶体液的使用必须满足三个条件:烧伤面积>50%;超过 24 h;晶体液不足以维持血容量。出于费用考虑,推荐使用胶体液,有禁忌时使用白蛋白。

5. 脑缺血:胶体液对缺血性中风及蛛网膜下腔出血无效。

6. 营养介入:白蛋白不应做为肠外营养物质,除非严重腹泻并有肠道营养不耐受,且同时符合以下条件:显著腹泻(>2L/d);血白蛋白<20 g/L;短肽类肠营养剂无效;可排除腹泻的其他原因。

7. 心脏手术:美国相关指南中建议术后扩张血容量,首选晶体液,继以胶体液,最后使用白蛋白。也有学者术后首选大剂量白蛋白进行大体积置换。

8. 新生儿黄疸:白蛋白结合脂溶性胆红素,减少神经系统损害。使用时注意,不应于光动力学治疗同时使用;不应先于交换输血,而是做为辅助治疗方法与交换输血合用。

9. 肝硬化与腹腔穿刺抽液:抽液量<4L 时不应使用白蛋白。一次抽液量>5L 时,白蛋白可显著降低相关并发症及死亡率。EASL 建议给予量为 8 g/L,AASLD 推荐 6-8 g/L。

10. 肝肾综合征(HPS):白蛋白与特利加压素的使用对部分Ⅰ型患者有效,对Ⅱ型患者的疗效不确定。方法为 1 g/kg(最大 100 g)连用 2 天,此后 20-40 g/d。

11. 预防自发性腹膜炎(SBP)后肾衰:多项研究表明,SBP 时使用白蛋白联合广谱抗生素可降低Ⅰ型 HPS 发生率及死亡率。EASL 手册中使用方法为,首日 1.5 g/Kg,第 3 天 1 g/Kg。

12. 血浆置换:在大体积置换中,白蛋白的使用是恰当的。大体积置换是指一次置换>20 ml/kg 或一周内连续置换的总量>20 ml/kg。

13. 肾病综合征:可用于急性严重的外周水肿及肺水肿。

14. 器官移植:肾移植后使用白蛋白未被证实有效。肝移植后可能有利于控制腹水及外周水肿,其使用需符合:血白蛋白<25 g/L;肺毛细血管楔嵌压<12 mmHg;红细胞比容>30%。

15. 急性呼吸窘迫症(ARDS):白蛋白联合利尿剂可用于低胶体渗透所致的 ARDS。使用 25% 白蛋白 100 ml 注射,6-12 h1 次,持续 24-72 h。

16. 抢救危重患者:白蛋白的有效性及安全性研究结论矛盾。目前肯定的是,外伤性脑损伤患者使用可增加死亡率;对败血症及败血症休克的治疗可能有优势。而在其他危重病治疗中,白蛋白并不比晶体液及胶体液有优势。

目前研究证据尚不充分,基于广泛经验认为有效的适应证:

1. 达克龙主动脉移植物术前使用白蛋白预处理

2. 严重的坏死性胰腺炎

目前研究证据不充分,但基于广泛的经验认为不适宜使用的:

1. 严重的低白蛋白血症

2. 即将发生的肝肾综合征

3. 为了增加其他药物的疗效

4. 无并发症的胰腺炎

白蛋白最常见的滥用、误用

根据国内多家医院及学者的研究,目前临床上普遍存在白蛋白滥用、误用情况,归纳起来,主要的使用误区包括:

1. 做为肠外营养补充剂:由于白蛋白缺乏色氨酸,其营养价值很低。在费用效益比方面更远低于平衡氨基酸制剂。

2. 低白蛋白血症的补充:只要肝脏合成功能正常,在控制原发病后,补充充分的氨基酸,血白蛋白水平可自行恢复。盲目补充白蛋白反而抑制白蛋白合成,增加其降解。

3. 促进伤口愈合:一些外科医生认为白蛋白可提高胶体渗透压,减少伤口水肿,促进愈合。但循证学证据表明,白蛋白不能改善原发病的治疗效果和减少手术并发症的发生。

4. 危重患者抢救:有些医务人员习惯于对各种危重患者使用白蛋白,认为能提高免疫力,改善全身状态。但并无循证学依据表明白蛋白对危重疾病有特殊治疗作用,相反,某些情况下甚至可能增加死亡率。

参考文献

1. 李新辰, 赵志刚. 白蛋白使用的循证评价与合理性探讨. 药物与临床, 2015, 12(16): 16-20

2. 李艳娜, 崔向丽. 白蛋白不合理应用分析及合理使用原则. 循证与评价, 2013, 10(4): 27-28,35

3. 刘益清, 李强. 2015 年我院人血白蛋白的临床使用与药学管理. 海峡药学, 2017, 29(4): 210-212

4. 杭永付, 郑晓娴, 张彦, 等. 人血白蛋白临床应用调查及合理性分析. 药学与临床研究, 2015, 23(6): 581-583

5. Lee C. Vermeulen, et al. The University Hospital Consortium Guidelines for the Use of Albumin, Nonprotein Colloid, and Crystalloid Solutions. Arch Intern Med, 1995, 155: 373-379

编辑: 李晴

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