细菌引起的中枢神经系统感染是一类严重的感染性疾病，除给予必要的对症和支持治疗外，抗菌药物是必须的治疗药物。但由于血脑屏障的存在，许多抗菌药物不能通过血脑屏障或通过得不多，在脑脊液和脑组织中达不到有效治疗浓度，因此治疗上抗菌药物的选择尤为重要。
丁香园论坛的站友 @惟二硕 发表了这样一例病例：
患者女，26 岁，因「发热 18 天，四肢无力 7 天，呼吸困难 3 天」入院。患者约 18 天前长途乘车后受凉感冒，其后出现发热，体温最高达 38.5℃，在当地医院输液治疗，效果不佳，间断发热，倦怠，乏力，在当地医院考虑为中枢神经系统感染，予抗感染等治疗，具体不详。
约 8 天前患者出现尿滁留，排尿困难，予留置尿管，引流出约 800 ml 尿液。约 7 天前患者出现右下肢无力，继而全身乏力，不能行走。夜间突然出现呼吸困难，心脏骤停，予心肺复苏、气管插管，抢救约 13 分钟后患者自主心律恢复，意识恢复正常，但其后约 5 分钟患者再次出现心脏骤停，予再次心肺复苏后患者意识恢复正常。其后患者持续四肢瘫，呼吸机辅助呼吸，意识清楚，今为进一步诊疗，转来我院 ICU。
入院查体：T：37℃，P：66 次/分，R：18 次/分，BP：120/70 mmHg，发育正常， 营养良好，两肺呼吸音清，无罗音。心率 66 次/分，律整齐，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。神经系统查体：嗜睡，气管插管，呼吸机辅助呼吸，可按指令睁闭目，双瞳等大等圆，直径约 2.5 mm，光敏，眼动充分，双侧水平眼震，鼻唇沟对称，四肢肌力 0 级，腱反射消失，双侧病理征未引出。四肢痛觉减退。颈软，脑膜刺激征阴性。辅助检查：暂缺。
本期问答：中枢神经系统感染如何正确选择抗菌药物？
上述病例考虑什么疾病？
中枢神经系统感染可选择的常见病原菌有哪些？对抗此类病原菌可选哪些抗菌药？
重症患者、病原菌尚不明确的中枢神经系统感染，如何给药？
参考答案：
影响药物通过血脑屏障的因素及抗菌药物分类
影响药物通过血脑屏障的因素有多种，一般来说对于脂溶性高、分子量比较小、化学结构比较简单的药物、游离的药物其血脑屏障通透率一般较高。
大多数药物在脑脊液中的浓度明显低于血清中的浓度。根据血脑屏障对不同药物的通透性不同，可以将抗菌药物大致分为以下三类：
第一类，无论脑膜是否有炎症均易透过血脑屏障，这一类药一般均具有较高的脂溶性，如磺胺类、硝基咪唑类、喹诺酮类、氯霉素以及利福平等。
第二类，脑膜炎症时，药物血脑屏障通透性明显增加并产生明显的抗菌效果，这一类抗菌药的种类较多，如青霉素类、头孢呋辛、第三、四代头孢菌素类，单环β- 内酰胺类、碳青霉烯类以及糖肽类抗菌药物等。
第三类，即使脑膜发生炎症时，药物仍不易透过血脑屏障或不能达到理想的治疗效果，如第一、二代头孢菌素类 (除头孢呋辛)、林可霉素、克林霉素、多数氨基糖苷类和大环内酯类抗菌药物。
中枢神经系统感染常见病原菌及抗菌药物选择
中枢神经系统感染时抗菌药物的合理应用原则
1. 药敏试验及经验治疗给予抗菌药物前必须进行脑脊液涂片、脑脊液培养以及血培养，培养获阳性结果后做药敏试验。尽早开始抗菌药物的经验治疗。在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。
2. 抗菌药物选择
选用杀菌剂、易透过血脑屏障的抗菌药物，宜选上述分类中第一、二类药物，因其在脑脊液中药物浓度高，对相应病原体可达到有效杀灭作用。
备注：氯霉素属抑菌剂，因脂溶性强，脑膜渗透性好，可用于对本药呈高度敏感的细菌如：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟球菌等，但较易发生耐药；炎症时碳青霉烯类的血脑屏障通透率较好，其中美罗培南颅内浓度高，临床常用。亚胺培南因存在着诱发癫痫的风险，特别是合并可能存在相互作用药物如丙戊酸钠的情况下，这使得其在神经外科的应用受到限制。
3. 给药方案的制订
重症患者、病原菌尚不明确的中枢神经系统感染，应采取联合抗感染治疗，一般用最大治疗剂量静脉给药。根据抗菌药物的药动学 / 药效学（PK/PD）特点制定给药方案。尽量避免鞘内给药，鞘内给药常因药物过量而导致惊厥、昏迷等不良反应。但在某些特殊情况下，药物难以透过血脑屏障，脑膜有炎症时仍达不到有效浓度，也可鞘内给药 (如金黄色葡萄球菌脑膜炎、隐球菌脑膜炎和铜绿假单胞菌脑膜炎等)。操作时必须无菌操作，并正确掌握剂量。
4. 注意治疗疗程
疗程因不同病原菌而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为 5～7d；肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药 10～14 d；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少 4 周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需 4～6 周；结核性脑膜炎为 1.5～2 年。
小结
中枢神经系统感染的抗菌药物选择，除需要考虑药物对血脑屏障的穿透作用外，还应根据感染的类型和病原学检查结果，并结合患者个体情况进行个体化用药以获取理想的疗效。
审稿人：周密 解放军第 152 医院 主管药师
参考文献：
1.《抗菌药物临床应用指导原则》（2015 版）
2.《中国国家处方集》（2010）
3. 黄佳, 白婕, 赵志刚. 抗菌药物血脑屏障通透能力概述 [J]. 药品评价,2012, 9(35):32-36.
4. 徐红, 刘皋林, 王晓平. 中枢神经系统感染的药物治疗现状 [J]. 世界临床药物,2013,34(1)
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