万古霉素是微生物发酵产生的天然抗生素，是第一个临床应用的糖肽类抗生素, 也是糖肽类抗生素的代表药物。广泛应用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和其他革兰阳性菌感染。
本期问答：万古霉素如何进行剂量调整？
万古霉素有何不良反应？在注射过程中应注意些什么？
儿童以及老年患者的万古霉素推荐使用剂量是多少？在使用过程中有何注意事项？
万古霉素在使用过程中，需对哪些人群推荐进行血药谷浓度监测？
参考答案
负荷剂量
万古霉素的不良反应主要为肾毒性和耳毒性，且体内基本不代谢，给药剂量的 90% 以原形经肾脏清除。因此调整剂量时主要考虑老人、儿童、接受血液透析等肾功能减退的患者。对于此类特殊人群，通常推荐负荷剂量为 20-25 mg/kg（依据实际体质量计算），并根据实际情况调整。
维持剂量
1. 儿童
推荐万古霉素的治疗剂量是 15 mg/kg，每 6 h 1 次，静脉滴注。
肾功能正常患儿万古霉素每日剂量必须分次使用，最佳药代动力学监测参数是其谷浓度，在分次用药至第 4 次给药前测定万古霉素血药谷浓度，最佳值应达到 15-20 mg/L，此时 AUC/MIC 常可达到 400，药物组织穿透力和临床预后均可能明显改善。
2. 老年患者
65 岁以上患者，在万古霉素用药前应评估肾功能，并根据肾功能结果给予合适剂量。有条件者应在用药期间对患者进行血药浓度及肾功能监测，据此调整剂量。
需要注意的是，对于高龄患者（80-90 岁），并不适用于上述提及的 Cockcroft—Gault 公式评估肾功能，应计算 24 h 肾小球滤过率 (GFR)。
维持剂量调整
1. 基于血药谷浓度的调整
万古霉素血药谷浓度是指导剂量调整最关键和最实用的方法，应在第 5 次给药前，测定万古霉素血药浓度。
近年来国际上所有的指南和共识均建议万古霉素血药谷浓度应保持在 10 mg/L 以上；对于 MRSA 引起的复杂及重症感染 (如血流感染、脑膜炎、重症肺炎及感染性心内膜炎等)，建议将万古霉素血药谷浓度维持在 15-20 mg/L，因剂量不足易导致侵袭性 MRSA 感染，如血流感染或重症肺炎治疗失败率升高。另外，万古霉素血药谷浓度过低 (<10 mg/L) 易诱导耐药。
美国感染病协会和美国医院药师学会仅对以下人群推荐进行血药谷浓度监测：
①应用大剂量万古霉素来维持其血药谷浓度在 15-20 mg/L，并且推荐疗程较长的患者；
②肾功能减退、老年患者、新生儿等特殊群体；
③联合使用其他耳、肾不良反应药物的患者。
2. 基于万古霉素 MIC 的治疗指导
美国临床实验室标准化协会公布的万古霉素药物敏感试验敏感折点为 MIC ≤ 2 mg/L。对于大部分肾功能正常患者而言，当 MIC ≤ 1 mg/L 时，给予万古霉素 15-20 mg/kg，每 8-12 h 1 次，可达到理想的血药谷浓度并获得较好治疗效果；1 mg/L2 mg/L 且临床治疗反应不佳，则采用替代治疗。
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