急诊七种武器之阿托品兄弟

2017-11-14 07:05 来源:丁香园 作者:齐达内2
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阿托品和 654–2 是一对不即不离的难兄难弟,它们同属胆碱能受体拮抗剂,具有相似的药理作用,也是急诊医师的常用武器。

印象中,第一次接触阿托品,应该是在刚到医院工作才几个月的时候。

有一次,急诊科抢救一个心脏骤停的患者,主任指挥抢救,他首先下达了「心三联」静脉注射的医嘱,护士很快抽好了药,从小壶注射进去。

我那会儿还是个楞头小伙子,当初实习也是迷了麻瞪①,不怎么好好学习,根本不知道什么是「心三联」,甚至听成了「新三联」,自己还在想: 是不是还有「旧三联」?当时那种抢救环境,虽然不像现在这样剑拔弩张,也是十分紧张的,我既不敢乱说话,也根本不敢发问,只是一头雾水,跟着瞎忙乎。

抢救结束了,趁着护士收拾东西的空隙,我缓缓凑过去,悄悄问了一句:「老师,刚才用的「新三联」是啥药?」

记得那是个急诊科的老护士,好像姓王,大约三十五、六岁的样子,一脸横肉,长得很难看,我也不怎么了解人家,只是经常见她五岁的儿子,一下学就跑到急诊科来看动画片,他儿子是个「小霸王」,其他人只要一动电视,他就会嚎啕大哭,坐在地上「打躺躺」,他妈也一力护着宝贝儿子,这让急诊值班的大夫很是不爽,那会儿正是夏天,世界杯足球赛进行得如火如荼,几个爱看足球的大夫,就像热锅上的蚂蚁——那个着急呀! 却也束手无策,一点办法没有,总不能和小孩子打架吧! 心里却着实恼得很。

「「心三联」! 有副肾,还有利多卡因,还有一种……咦!还有一种是啥?」她也支支吾吾,一下说不清。

「我给看看安瓿。」她拿起盘子里的安瓿瓶仔细端详了一会儿。

「噢,还有阿托品!」

这就是我第一次接触到阿托品。

如今,「心三联」的用法早已被废弃。再提起阿托品和 654–2,脑海中并没有许多激动人心的抢救场面,却首先想到一件很特别的事情。

正因为这件事,使我在今后的工作中,使用 654–2 时,总是有点心有余悸。

那时,我到医院已经一年了,在内科系统轮转,正好转到了呼吸内科,这件事就发生在呼吸内科。

呼吸科有个大夫姓朱,是我一个学校的师兄,比我早毕业三年,现在想想,他那时也就二十五六岁的样子,其实也很年轻。

那时候,呼吸科住的几乎都是慢阻肺、肺心病和矽肺的老病号,一到晚上,值班大夫的主要工作就是前半夜十点以前,开好喘啶和速尿,提前给病人打上,后半夜几乎没什么事。

那天,正好朱兄值班,前半夜依旧是风平浪静,没有什么事,到了后半夜一点多,35 床的家属敲了医生值班室的门,说他父亲难受呢!

朱兄迷迷糊糊起来,到病房看了一眼,35 床的老爷子肚子疼呢! 老头六十多岁,是矽肺、肺心病,朱大夫不假思索,随口应了一声:「嗯,观察观察吧!」随后,就转身回了值班室,继续在梦乡遨游。

两点多,病人家属又敲门,「怎么了?」朱兄问了一声。

「我爹还肚疼呢!」家属回答了一句。

「让护士给打个 654–2!」朱兄不假思索地说道。

值班护士很快执行了口头医嘱,走廊里又安静下来。

三点多,寂静的走廊里突然响起来急促的脚步声,随后是急促的敲门声,35 床的老爷子病情骤然加重。

据说朱兄当时还有点不高兴,到病房一看就傻眼了:老爷子竟然不行了! 接着便是手忙脚乱的抢救,最终也无力回天,家属悲痛欲绝,朱兄呆若木鸡。

接着,家属把朱兄揍了一顿,他好长时间没上班。现在回想起来,那个老爷子极有可能是急性心梗,唉,这就是年轻的代价啊!

这件事,使我对 654-2 产生了严重的心理阴影,我知道了 654-2 可以缓解胃肠道的痉挛,但是,使用起来,问题并不是那么简单。以后的工作中,很多腹痛的老年人,我都不敢贸然使用 654-2,即使是诊断明确的胃肠炎、胆囊炎,我也是瞻前顾后,既怕引起心动过速,又怕老年人尿不出来(急性尿潴留),也怕其它不可预知的情况,反正,宁愿使用维生素 K3 肌肉注射,心里才踏实。

654-2 不怎么用,阿托品却是经常用,几乎感觉不到它的不良反应,主要是使用的场合不同。

好多次,突然来了意识不清的病人,一问家属,原来是喝了农药了! 再一问「什么农药?」家人便拿出了一个瓶子,要不是乐果,要不是甲伴磷,少数是敌敌畏,还有其他的名字,反正是有机磷农药。

再一看病人,意识不清,中度昏迷,几乎完全没有反应,全身大汗,口吐白沫,呼吸困难,双肺满布湿罗音,大小便失禁,再一看瞳孔,比正常小得多,反射迟钝,典型的有机磷农药中毒的胆碱样反应。

「吸氧、吸痰,心电、血压、呼吸监测,阿托品 2 mg 入壶。」这时候,我总是很兴奋,也毫不犹豫,站在床边,果断地下达了医嘱,也密切注视着病人的一举一动。

很快,病人出现了挣扎,呼吸不那么急促了,全身不再是大汗淋漓,肺里湿罗音突然消失了,抬头一看监护,心率一百多次,再看瞳孔,比来时候大多了,真是立竿见影,神奇的阿托品!

大家知道,有机磷农药中毒的病人,使用阿托品后,机体的一系列变化反应,称为「阿托品化」。

也有特殊的情况,让人瞠目结舌。

有一次,来了一个病人,三十多岁,担架车推进来,躁动不安,好几个小伙子不住。

家属说喝了有机磷农药,药瓶上写着对硫磷,两个小时前喝的,喝了两口,被家人发现,半个小时就到县医院洗了胃,一直还清醒,在县医院输上液,突然「病情加重」,胡言乱语,几个人按不住,赶紧转上来了。

我一看病人,很烦躁,心率 150 次/分,双侧瞳孔溜圆,直径有 5 mm,哪像有机磷中毒?再一翻县医院的病历,医嘱上赫然写着: 阿托品 15 mg 入壶!

我心中暗自慨叹,阿托品中毒,赶紧联系住院!

对于有机磷农药中毒,一些医生不分轻重,盲目大量使用阿托品导致阿托品中毒的案例比比皆是,导致死亡的病例也偶有发生,确实值得我们警醒啊!

说到阿托品, 还有一件事,印象也很深。

十多年前,我的一个内科同事,姓张,年龄和我相仿,自己开了一个私人诊所。有一天,去了一个年轻女同志,上吐下泻,肚子绞痛,难受的很厉害,到诊所来输液。

张大夫仔细检查了病人,确定就是急性胃肠炎,于是給输上了液体,肚子疼得厉害,给一支胃肠解痉的药吧! 他选择了阿托品一支肌注,说来奇怪,那时候竟然有 5 mg 一支的阿托品,当时,不知道是没注意,还是根本不会用,5 mg 直接就打了进去,大家猜一猜发生了什么?

「我看不着了!」女同志惊恐地哭喊,家属也慌得不得了,张大夫更是惊慌不已,手足无措。

最终,女同志视力逐渐恢复了,倒没有真正失明,张大夫也因此赔了几百块钱。那时候的医疗环境要好得多,搁在现在,可真惹上大麻烦了! 要再碰上「跌皮鬼②」,真不知道要赔多少钱?

一查书,我才知道,那是阿托品导致的晶体调节麻痹。

如今,在急诊科,阿托品和 654-2 依然是使用频率很高的急救药品。

有一次,晚上十一点多,急诊来了一个老爷子,八十多岁,个子能有一米八几,很高大,瘦长体型,主诉『晕厥两次入院』。

患者于入院前 1 小时在沙发上看电视时,突然出现眼黑、头晕,随后倒出现意识丧失,倒伏于地,不能唤醒,1-2 分钟后苏醒,共发作两次,就诊于我院。入院查体: 血压 80/60 mmHg,脉搏 44 次/分,呼吸 18 次/分,意识清楚,精神差,再一查心电图:Ⅱ、Ⅲ、avF 导联 ST 段弓背向上抬高 0.2~0.3mv,房室分离,心室率 44 次/分,为交界区逸博心律。再加做后壁和右室,都不同程度地抬高,原来是急性下壁、右室、正后壁心肌梗塞。

吸氧、报病危、监测生命体征,开放静脉通路,先把咱们急诊抢救的常规武器用上。

「阿托品 0.5 mg 入壶,0.9% 氯化钠 250 ml+异丙肾上腺素 1.0 mg 静脉滴注,10~15 滴开始滴注。」我很快下达了口头医嘱,对于这一类病人,我倒没有太多顾虑,阿托品的使用也是毫不犹豫。

这时,阿托品的主要作用是增快心率。

对于心肺复苏的病例,我们也使用阿托品,特别是在患者出现无脉电活动(极度缓慢的室性逸博心律)时,我们除了给予肾上腺素静脉注射以外,还要给予阿托品 1.0 mg 静脉注射,希冀其心率不断增快,恢复有效的心律。

对于这样的措施,大部分病人「无动于衷」,只有极少极少数病人「心有灵犀」,能够及时做出回应,最终奇迹生还。

和许多药物一样,阿托品兄弟也具有多方面的药理作用,它们既可以增快心率,也可以缓解胃肠道的痉挛,还可以用于休克的治疗,眼科使用它散瞳,呼吸科使用其治疗支气管哮喘(异丙托溴铵),这些不同的作用均来源于它们的胆碱能受体拮抗作用。

对于这一类药物的使用,用好了,用精了,可以及时缓解病人的痛苦,甚至挽救病人的生命;用不好,粗枝大叶,小则引起不同程度的不良反应,甚至加重患者的病情,严重时,危及患者的生命。它们,绝对是一柄柄威力惊人的「双刃剑」!「武林高手」们用它斩妖除魔,庸才愚夫则可能伤及无辜;它们也像一匹匹桀骜不驯的烈马,善驾驭者纵马驰骋,骑术不精者会摔得头破骨折。

阿托品兄弟,急诊医生的试金石!

(注释:①迷了麻瞪: 晋北方言,迷迷糊糊的意思。 ②跌皮鬼: 晋北方言,泛指那些以讹诈、碰瓷等不正当手段获取钱财的人。)

阿托品的药理作用

作用机理

竞争性拮抗 M 胆碱受体,阻碍乙酰胆碱或胆碱受体激动药与平滑肌、心肌、腺体细胞、外周神经节和中枢神经系统的 M 胆碱受体结合,表现出复杂的胆碱能神经被阻断或抑制的效应。

药理作用

⒈ 腺体:阿托品通过 M 胆碱受体的阻断作用抑制腺体分泌,对唾液腺和汗腺的作用最敏感。同时,泪腺及呼吸道腺体的分泌也明显减少,较大剂量也减少胃液分泌。

⒉ 眼:阿托品阻断 M 胆碱受体,使瞳孔括约肌和睫状肌松弛,出现扩瞳、眼内压升高和调节麻痹。

① 扩瞳:阻断瞳孔括约肌上的 M 受体,致瞳孔括约肌松弛,使去甲肾上腺素能神经支配的瞳孔扩大肌功能占优势,瞳孔扩大。

② 眼内压升高:由于瞳孔扩大,使虹膜退向周围边缘,前房间隙变窄,阻碍房水回流入巩膜静脉窦,造成眼内压升高。故青光眼禁用。

③ 调节麻痹:阻断睫状肌的 M 受体,使睫状肌松弛退向外缘,悬韧带拉紧,晶状体变为扁平,屈光度降低,不能将近物清晰地成像于视网膜,造成视近物模糊不清,只能看远物,称为调节麻痹。

⒊ 平滑肌:阿托品对多种内脏平滑肌有松弛作用,尤其对过度活动或痉挛的平滑肌作用更为显著。它可抑制胃肠道平滑肌痉挛,降低蠕动的频率和幅度,缓解胃肠绞痛。阿托品也可降低尿道和膀胱逼尿肌的张力和收缩幅度,常可缓解由药物引起的输尿管张力增高。阿托品对胆道和子宫平滑肌作用较弱。

⒋ 心脏:

① 心率:较大剂量的阿托品通过阻断窦房结 M2 受体而解除了迷走神经对心脏的抑制作用,从而使心率加快。

② 房室传导:阿托品可拮抗迷走神经过度兴奋所致的房室传导阻滞和心律失常,也可缩短房室结的有效不应期,增加房颤和房扑患者的心室率。

⒌血管与血压:治疗剂量阿托品单独使用时对血管和血压无明显影响。

⒍中枢神经系统:治疗剂量阿托品对中枢神经系统的影响不明显;较大剂量(1~2 mg)可轻度兴奋延髓和大脑,5 mg 时中枢兴奋明显增强,中毒剂量(10 mg 以上)可见明显中枢中毒症状。继续增加剂量,中枢兴奋转为抑制,发生昏迷与呼吸麻痹,最后死于循环与呼吸衰竭。

临床应用

⒈  解除平滑肌痉挛:对胃肠绞痛、膀胱刺激症状如尿频、尿急等疗效较好,但对胆绞痛或肾绞痛疗效较差,常需与阿片类镇痛药合用。

⒉  抑制腺体分泌:用于麻醉前给药,以减少呼吸道腺体及唾液腺分泌,防止分泌物阻塞呼吸道及吸入性肺炎的发生。也可用于严重的盗汗及流涎症的治疗。

⒊ 眼科:

① 虹膜睫状体炎。

② 验光、眼底检查。

⒋ 缓慢心律失常:阿托品可用于治疗迷走神经过度兴奋所致的窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞等缓慢心律失常。在急性下壁或后壁的心肌梗塞,常有窦性心动过缓,严重时可因低血压或迷走神经张力过高,导致房室传导阻滞。阿托品可恢复心率以维持合适的血流动力学,从而改善患者的临床症状。

⒌ 抗休克:对于暴发型流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、中毒性肺炎等所致感染性休克患者,可用大剂量阿托品,能够解除血管痉挛,舒张外周血管,改善微循环。但对于休克伴有高热或心率过快者,不宜用阿托品。

⒍ 解救有机磷酸酯类中毒。

不良反应

阿托品具有多种药理作用,临床上应用其某一种作用时,其他作用则成为副作用。常见不良反应有口干、视物模糊、心率加快、瞳孔扩大及皮肤潮红等。随着剂量增大,其不良反应逐渐加重,甚至出现明显中枢中毒症状。此外,误服过量的颠茄果、曼陀罗、洋金花或莨菪根茎也可出现中毒症状。

阿托品中毒解救主要为对症治疗,如口服中毒,应立即洗胃、导泻,以促进毒物排出,并可用毒扁豆碱(成人 1~4 mg,儿童 0.5 mg)缓慢静脉注射,可迅速对抗阿托品中毒症状。但由于毒扁豆碱体内迅速代谢,患者可在 1~2 小时内再次昏迷,故需反复给药。

禁忌证:青光眼及前列腺肥大者禁用阿托品。

编辑: 任杨源

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