慢阻肺急性加重诊疗共识：手把手教你选用机械通气

随着无创通气呼吸机越来越多地进入普通家庭，如果不了解点呼吸机方面的常识，你都不好意思说自己是医生。同样，作为一个呼吸科或内科医生，如果不熟悉慢性阻塞性肺疾病（COPD，慢阻肺）患者的机械通气治疗，也会觉得很难为情。

好在 2017 年 7 月发布的更新版慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识，详细介绍了 AECOPD 患者机械通气治疗的可用选项、选则依据、适应证和禁忌证，及其注意事项等相关内容，这对于年轻医生，尤其是入门级的呼吸科或内科医生有很大参考价值和指导意义。

本文摘要整理了该共识中与机械通气相关的重要问题及其精彩图表，以便读者阅读和收藏，有关详细内容请参阅《国际呼吸杂志》2017 年 7 月第 37 卷 14 期上的共识原文。

AECOPD 患者应用机械通气的目的和方法

1. AECOPD 患者并发呼吸衰竭时应用机械通气的目的包括：

（1）纠正严重低氧血症，增加 PaO₂，使 SaO₂ > 90%，改善重要脏器的氧供应；

（2）治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性高碳酸血症，但不必急于恢复 PaCO₂至正常范围；

（3）缓解呼吸窘迫及呼吸困难症状；

（4）缓解呼吸肌群疲劳；

（5）降低全身肌肉或心肌氧耗量。

2. 机械通气的主要方法包括无创通气（NIV）和有创通气两种。

NIV 的适应证和相对禁忌证

欧洲呼吸学会/美国胸科学会指南和中国专家共识都强烈推荐，出现急性呼吸衰竭或者慢性呼吸衰竭急性加重的 AECOPD 住院患者使用 NIV。

因为 NIV 治疗可改善这类患者的呼吸性酸中毒、PaCO₂、呼吸频率和临床症状；并能降低其气管插管率、病死率、治疗并发症、住院时间及 ICU 入住时间。其具体适应证和相对禁忌证见图 1。

图 1 AECOPD 患者 NIV 适应证和相对禁忌证

NIV 的注意事项

1. 无创呼吸机与患者连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者耐受性有很大影响，面罩选择是决定 NIV 成败的关键。因此，除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用，还应注意固定带松紧适度，尽量减少漏气，并避免面部皮肤破溃。

2. 常用的 NIV 通气模式包括：持续气道正压 (CPAP)、压力/容量控制通气 (PCV/VCV)、比例辅助通气 (PAV)、压力支持通气+呼气末正压 (PSV+PEEP，通常所称双水平正压通气主要是指此种通气模式)，其中以双水平正压通气模式最为常用。

3. 参数调节应采取适应性调节方式： 呼气相压力 (EPAP) 从 2～4 cmH2O 开始逐渐上调，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力 (IPAP) 从 4～8 cmH2O 开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意通气水平或患者可耐受的最高通气支持水平（但一般不超过 25～30 cmH2O）。

4. 使用 NIV 期间应注意观察患者治疗反应及下列指标（图 2）：

图2 NIV 治疗 AECOPD 期间的监测内容

有创机械通气的指征

根据 NIV 在 AECOPD 中的使用经验，一些具备有创机械通气指征的情况可以通过 NIV 成功治疗，所以有创机械通气目前已几乎不再是 AECOPD 合并急性呼吸衰竭的一线治疗。但对于有 NIV 禁忌或使用 NIV 失败的严重呼吸衰竭患者，一旦出现严重的呼吸形式、意识状态或血流动力学等改变，应及早插管，改用有创通气。其具体指征见图 3。

图 3.AECOPD 患者有创机械通气的指征

有创机械通气模式的选择

常用的通气模式包括辅助控制通气（A/C）、同步间歇指令通气（SIMV）和压力支持通气（PSV），也可试用一些新型通气模式，如比例辅助通气（PAV）等。其中 SIMV+PSV 和 PSV 目前临床最为常用。PAV 尚处于探索阶段，并显示了一定的应用前景。

有创机械通气的参数调节及注意事项

1. 动态肺过度充气（DPH）和内源性呼气末正压（PEEPi）

DPH 和 PEEPi 是导致 AECOPD 合并呼吸衰竭的最重要呼吸力学改变。为缓解其不利影响，可采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速从而延长呼气时间等措施促进呼气，同时给予合适水平的外源性 PEEP（PEEPe），降低吸气触发功耗，改善人机的协调性。

2. 目标潮气量（VT）

一般情况下，VT 达到 7～9 mL/kg 即可，或控制平台压不超过 30 cmH2O 和/或气道峰压不超过 35～40 cmH2O，以免 DPH 进一步加重或气压伤发生；同时要配合一定的通气频率，以保证基本的分钟通气量，使 PaCO2 值逐渐恢复到缓解期水平，从而避免因 PaCO₂ 下降过快而导致碱中毒发生。

3. 通气频率

通气频率需与潮气量配合，以保证基本的分钟通气量，一般以 10～15 次/min 为宜。频率过高可能导致 DPH 加重。

4. 吸气流速

通常选择较高的吸气流速（峰流速> 60 L/min），但也有选用更高吸气流速者（100 L/min），以改善氧合、增加通气-灌注匹配。吸呼比（I∶E）为 1∶2 或 1∶3，以延长呼气时间，改善气体交换，并满足 AECOPD 患者较强的通气需求，降低其呼吸功耗。

5. 外源性呼气末正压（PEEPe）

加用适当水平的 PEEPe，可以降低 AECOPD 患者气道与肺泡间的压差，从而减少患者的吸气负荷及呼吸功耗，改善人机协调性。一般应控制通气时的 PEEPe 不超过 PEEPi 的 80%，否则会加重 DPH。如果无法测定 PEEPi，可设置 PEEPe 为 4～6 cmH₂O。

5. 吸氧浓度（FiO₂）

AECOPD 患者通常只需低水平的氧浓度就可维持基本氧合。除严重慢阻肺外，若需更高水平的氧浓度来维持基本氧合，提示患者存在某些合并症和/或并发症，如肺炎、肺不张、肺栓塞、气胸和心功能不全等（参见图 4）。

图 3 AECOPD 并发呼吸衰竭时的有创机械通气治疗

有创机械通气治疗 AECOPD 时的监测及撤机指证

1. 利用有创呼吸机所提供的各项参数，可动态测定/观察患者气流动力学的参数变化。应严密监测气道峰压（< 35～40 cmH₂O）和平台压（< 30 cmH₂O）， 以免发生气压伤。此外，气道阻力（Raw）可用于更准确地判断患者对于支气管扩张剂的反应。

2. 应用血气分析、呼出气 CO₂ 监测等，可指导通气参数调节。尤其应注意血液 pH 和 PaCO2 水平的监测，避免 PaCO2 下降过快而导致严重碱中毒发生。

3. 有创通气过程中，应评估患者自主呼吸能力和排痰状况。尽可能保持患者自主呼吸存在，缩短机械控制通气时间，从而避免因呼吸肌群损伤导致的呼吸机依赖，并减少撤机困难。

4. AECOPD 的肺部感染得以控制、脓性痰液转为白色，且痰量明显下降、肺部啰音减少、临床情况表明呼吸衰竭获得初步纠正后，如果吸氧浓度<40% 时，血气接近正常，pH >7.35，PaCO₂ <50 mmHg，通常可考虑拔管，切换为无创通气呼吸支持。

5. 有创与无创序贯性机械通气策略，有助于减少呼吸机相关性肺炎并促进早日撤机。