自从发现了吸氧还有坏处之后，氧吸不吸、怎么吸成了纠结的问题。
心梗吸氧不利证据
然而，按照最新的指南所述，心梗 SaO2≥ 90% 就不吸氧吗？
认真研读了这些「不利证据」相关的文献之后，笔者认为，氧还是能/要吸的，但需要具体情况具体分析。
1. 目前吸氧有害或无效的研究，吸氧流量均远高于临床实际。
目前发表的 6 项临床研究 [4-9]，吸氧流量均为中高流量（4-8 L/min，其中 5 项为面罩吸氧，1 项为鼻导管吸氧）。
其中，15 年 AVOID 研究 [5]，研究纳入 SaO2≥ 95% 的心梗患者，发现吸氧组对比不吸氧组，再梗死率（5.5% vs 0.9%）、严重心律失常发生率（40.4% vs 31.4% ）及 6 个月心肌梗死面积（20.3 g vs 13.1 g）增加。
然而，值得关注的是，AVOID 研究中吸氧组使用 8L/min 的面罩吸氧，而实际临床上极少给如此高流量的吸氧。一般来说，对于血氧 95% 的患者，1～2 L/min 的鼻导管吸氧 SaO2就可达 100%。
在 DETO2X 研究 [4]（6 L/min 面罩吸氧）及其他 4 项 2013 年以前的临床研究 [6-9] 入组 SaO2≥ 90% 或 95% 的心梗患者，均存在设置的吸氧流量高于临床实际的情况。再者，在吸氧不利作用的机制研究中 [1-3]，给予患者或动物较高的吸氧浓度（>40% 氧浓度），并使血气氧分压高于正常水平。
因此，目前证据提示，对于 SaO2≥ 90% 或 95% 的心梗患者，给予中高流量吸氧，或者使氧分压高于正常水平，可能是有害的。
至于，低流量吸氧或适当的吸氧（通过滴定至 SaO2 95% 左右）有益还是有害，仍然未知。
2. 以 SaO2 90% 作为启动吸氧的截断值合理吗？
目前主要的临床试验 [4-9]，入组患者的标准为 SaO2≥ 90% 或 95%。然而，指南得出「SaO2≥ 90% 不予以吸氧（IIIB）」的结论，笔者持保留意见。
仔细研读文献可发现，在 AVOID 研究中，纳入标准为 SaO2≥ 95%，实际入组患者 SaO2 值的中位数为 98%（97%～99%），也就是说 75% 的患者血氧都在 97% 以上。在 DETO2X 研究中，纳入标准为 SaO2≥ 90%，实际入组患者 SaO2 值为 97%（95%～98%），也就是说 75% 的患者血氧都在 95% 以上。
可见，目前的临床研究，虽然纳入标准为 SaO2≥ 90%，但入组的大部分患者 SaO2 远高于 90%，达到 95% 以上，真正 SaO2 在 90%～95% 左右的患者极少。因此，得出「SaO2≥ 90% 不予以吸氧」的结论，在逻辑上是跳跃的。特别是，SaO290%～95% 的患者吸氧是否有效，仍需要更多证据去判断。
要真正得出 SaO290% 这个截点，应该纳入 SaO2 90±2% 的心梗患者，一组吸氧，一组不吸氧，观察再梗死、死亡率等指标的差异。而不是根据目前有限的临床证据，就作出「SaO2 ≥ 90% 不予以吸氧」的结论。
3. SaO2 不是判断是否缺氧的唯一指标，吸氧也不单为了改善预后
SaO2 只是判断缺氧的指标之一，如果单纯以 SaO2 作为判断是否缺氧的标准，而决定是否吸氧，是可能犯错误的。
除 SaO2 外，以下指标都和缺氧相关，包括呼吸频率增快（>25 次/分），血气氧分压<60～80 mmHg，PH 小于 7.35，乳酸> 2 mol/L。
举例说明，如果患者 SaO2 95%，但呼吸频率已达 30 次/分，双肺有湿罗音，显然患者心梗后合并了心衰；再者，患者的机体通过加快呼吸频率代偿，而维持 SaO2 于相对正常的水平。对于这类患者，虽然 SaO2 95%，笔者认为患者有缺氧，有必要给予吸氧。
近期大部分临床研究 [4-9]认为，心梗后中高流量的吸氧不改善预后，对缓解心梗所致的胸痛亦无效。但临床上的心梗病人并不像临床试验中单纯，如上面的例子，如果患者心梗合并急性心衰，呼吸急促，吸氧至少可以缓解憋气感。硬终点很重要，但不能只关注硬终点。
对于吸氧的建议
显然，吸氧是双刃剑，如何用好，是难以简单地以「SaO2 ≥ 90% 不予以吸氧」讲清楚的。笔者综合上述的文献资料，结合自身的看法，对于心梗患者吸氧的决策有以下的建议：
1. SaO2 < 90%，应该给予吸氧。
2. 对于 SaO2 ≥ 90% 的心梗患者，中高流量的吸氧或者使血气氧分压高于正常值可能有害，应该避免。
3. 对于低流量吸氧（1-3 L/min） 在 SaO2 ≥ 90% 心梗患者中有害还是有益，目前仍无相关证据支持。临床医生可考虑沿用目前的临床习惯（想给就给，要给就给低流量）。
4. 吸氧的流量应该经过滴定，用相对少的氧流量，使 SaO2 维持于 95%～98% 左右。
5. 对于考虑有缺氧的患者，即呼吸频率增快（>25 次/分），血气氧分压<60~80 mmHg，PH 小于 7.35，乳酸> 2 mol/L 等，即使 SaO2 ≥ 90%，也应该给予吸氧。
6. 心梗合并心衰、呼吸衰竭等等复杂情况时，目前无证据表明吸氧是否对预后有影响，给予吸氧可能有助于气促等症状的缓解。
本文作者为中山大学孙逸仙纪念医院 心血管内科 麦憬霆主治医师
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