大咯血可并发窒息或出血性休克，是危及生命的急诊症状，病死率达 50%～100%。积极正确的处理对提高其救治成功率具有重要意义。近年来由于重症监护水平的提高，急诊内镜技术的熟练应用与推广，介入诊治的常规开展，肺叶切除水平的提高，使大咯血患者有了更多的处理手段。尽管如此，如何合理地应用现有各种手段则是一个常说常新的话题。
本文所分享的案例来源「医法迭影」。
案例回放：经皮肺穿刺术并发出血死亡
2015 年 1 月 31 日，患者入住某医院呼吸内科，入院诊断：1. 左肺癌？2. 左肺结核？3. 左肺炎性假瘤？为明确诊断，在行手术风险告知并签署知情同意书后，于 2 月 2 日在 CT 引导下行经皮肺穿刺术，术中出现大咯血，立即予以血凝酶静推、吸氧、左侧卧位、垂体后叶素止血等，患者咯血渐止。后患者经抢救无效死亡。
诊疗经过序列表：
日期 | 诊治经过 |
2-2 | 在 CT 引导下行经皮肺穿刺术，术中出现大咯血（9：44～10：05 期间共出血 650 mL），立即予以血凝酶静推、吸氧、左侧卧位、垂体后叶素止血等，患者咯血渐止。 |
2-7 | 突然咯血增多，予头低脚高位、止血、升压等药物治疗后咯血停止、血压上升。 |
2-8 | 1：41 再度咯血伴血压下降，经抢救后于 8：10 再次咯血，经抢救无效死亡。 |
尸检报告：患者符合左肺下叶炎性包块经皮穿刺术导致出血引起呼吸、循环衰竭死亡。
司法鉴定：判决被告对原告的经济损失承担 70% 的赔偿责任。
案例分析：
1. 穿刺当天发生大咯血，药物保守治疗后出血停止，但血气分析示氧合仍较差，存在介入治疗或手术开胸指征，未请相关科室会诊。
2. 转入监护室时记载「必要时请胸外科及介入科会诊」，转入监护室后仍连续咯少许暗红色血凝块、血丝，应考虑是否存在活动性出血予进一步治疗。
3. 2 月 7 日～2 月 8 日反复咯血，仍未查见胸外科及介入科会诊的记录，对创伤性肺部大出血的治疗认识不足。
4. 2 月 7 日晚血氧饱和度在 78%-90% 间波动，在此期间医方未提供依据进行了积极有效地处理。
警示：作为胸部穿刺肺部活动性出血是一种并非致命性的机械性损伤，经积极的治疗其死亡可以避免。案例中的患者从发生出血到死亡经历了 5 天时间，由于在诊疗活动中未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，使患者一次又一次丧失了进一步手术等救治得以生存的机会。
大咯血急诊处理原则
目前针对大咯血的急诊处理可简单归纳为：一条线索，两个中心，三项原则；即急诊 ICU 监护下的窒息防治是贯穿急诊前后处理的线索；急诊诊断以明确出血部位为中心，急诊治疗以止血为中心；三项原则是个体化原则，病因治疗原则，联合用药原则。如不能及时止血，应根据条件，积极选择急诊内镜、介入治疗或者手术切除。而止血后仍应继续 ICU 监护，防止大咯血再发及突发窒息，及时转专科病因治疗。
止血是急救处理的重点，包括应用药物止血、内镜下止血、介入止血、手术切除病变肺叶（或段）等。
内镜下诊断与止血
纤维支气管镜（纤支镜）为有创检查方法之一。对于纤维支气管镜检查与止血，近来也有学者认为，其出血定位和止血已分别被 CT 尤其是高分辨 CT 和支气管动脉栓塞术取代，对出血部位明确但病因不明者可不经纤支镜检查，而直接考虑支气管动脉栓塞术或（和）外科手术。目前虽仍为一线检查，但地位已渐下降，仅对因咯血循环不稳定而出血未定位，需紧急开放气道及吸入异物大咯血者首选。
内镜下止血治疗并发症不少见，且易再出血，需要熟练的技巧，动作必须轻、快、准，且具备紧急开胸手术条件时进行，最好在手术室进行。
介入止血
支气管动脉栓塞术（BAE）用于治疗大咯血为一线急救诊疗措施，应用于大咯血已取得很好效果。
适应证与禁忌证：内科治疗无效；出血原因不明；反复咯血不宜手术或拒绝手术；术后复发大咯血；支气管动脉瘤等支气管动脉栓塞（BAE）。为抢救生命，大咯血介入无绝对禁忌；对出血倾向、重要脏器衰竭、全身情况差、血管广泛病变均为相对禁忌，知情同意下仍可考虑。
并发症：短期内可有发热、肋间痛、胸骨后烧灼感，由局部组织缺血坏死所致，一般对症处理可消失。误栓的严重并发症有脊髓横贯性损伤、食管气管瘘、肋间皮肤坏死。若发现支气管动脉脊髓动脉交通共干时，尽可能做超选择插管，采用同轴技术避开脊髓动脉及数字减影血管造影提高造影检查质量。
疗效评价：大咯血患者活动性咯血期间手术死亡率可达 30%～40%。BAE 作为一种替代性手段，可延缓手术时期从而提高手术成功率。国内外多数报道均已肯定 BAE 优良的近期及远期止血效果。BAE 后出血复发来源多为非支气管动脉，掌握血管解剖并熟悉大咯血病因和病理生理特点，对成功的 BAE 很重要。充分认识其解剖变异是保证栓塞充分，防止误栓、减少复发的前提。BAE 对其他方法未找到原因的隐源性咯血也可提供病因及定位线索并同时治疗。
外科手术治疗
急诊肺切除治疗大咯血的适应证和禁忌证：
适应证：①每小时出血量＞200 mL 或 24 h 出血量＞600 mL 的患者；②出血部位基本明确，肺切除术可迅速有效控制出血；③心肺功能和全身状况能耐受手术；④以往曾施行支气管动脉栓塞术者；⑤出现失血性休克或呼吸衰竭先兆，及时有效的手术可减少并发症发生率和病死率。
禁忌证：①出血部位不明确或者肺切除术不能迅速有效控制出血者；②心肺功能和全身状况差；③有不适宜做肺切除术的其他较严重的伴发病者。这类患者可施行支气管动脉栓塞术，以控制大咯血，为后续治疗创造条件。低血压、休克或因血液播散引起的呼吸功能不全等，并非手术的绝对禁忌证。
总之，对大咯血患者应在病情允许的范围内做细致的检查，明确出血部位，尽可能找出原发病因。外科治疗的主要目的是尽快控制致命的大出血。因此，符合新的外科治疗标准的患者及早手术，并谨慎选择切除范围，以叶切作为首选术式。
参考文献：
1. 田云飞. 图文解说咯血的介入治疗.2016-04-02
2. 介入家园. 外周：大咯血的现代急诊处理.2016-05-11
