53 岁，男性，胃全切除，疑似出现 Wernicke 脑病，医生开具维生素 B1 注射液 100 mg + NS 100 mL iv.d q8 h。静脉配置中心拒绝调配，因为说明书用法用量明确规定：肌内注射，成人重型脚气病，一次 50～100 mg，每天 3 次，症状改善后改口服；小儿重型脚气病，每日 10～25 mg，症状改善后改口服。
提问，为什么维生素 B1 注射液不能静脉注射？
维生素 B1，又叫硫胺（Vitamin B1 or Thiamine），其在体内与焦磷酸结合成辅酸酶。参与糖代谢中丙酮酸和 α 酮戊二酸的氧化脱羧反应，是糖类代谢所必需。缺乏时，氧化受阻形成丙酮酸，乳酸堆积，并影响机体能量供应。在碱性溶液中（尤其加热时）易分解破坏。遇碱性药物（如苯巴比妥钠、碳酸氢钠、枸橼酸钾）能引起变质。在酸性溶液中较稳定，pH 在 3.5 时可耐受 100℃ 灭菌，在 pH 大于 5 时则逐渐失效（1）。
回答这个问题，我们先来看看药品说明书及参考书是怎么描述的：
查看国内各大厂家药品说明书，用法均只有肌内注射（2）。不良反应中均提到大剂量肌内注射时，需注意过敏反应，表现为吞咽困难，皮肤瘙痒，面、唇、眼睑浮肿，喘鸣等。注意事项亦提到注射时偶见过敏反应，对于过敏性体质者慎用。
《新编药物学》亦只提到肌内注射，且不宜静脉注射（1）。同样《中国医师药师临床用药指南》也仅提到对于重型脚气病可肌内注射，症状改善后可改为口服（3）。
1. 从稳定性角度考虑：
根据盐酸硫胺的化学性质，药厂在生产维生素 B1 注射液需将中间产品的 pH 控制在 2.5～4.0，然后 100℃ 灭菌。2015 版《中国药典》亦规定维生素 B1 注射液的 pH 值应为 2.5～4.0（4）；《欧洲药典》6.8 规定 2.5% 的盐酸硫胺水溶液的 pH 值应为 2.7～3.3；《马丁代尔药物大典》规定 1% 的盐酸硫胺水溶液的 pH 值应为 2.7～3.4（5）。
因此，从稳定性角度考虑，维生素 B1 注射液如果静脉注射可能会因为溶媒 pH 的改变，造成盐酸硫胺的分解。
2. 从安全角度考虑：
不管是药品说明书，还是国内各大参考书均提到维生素 B1 注射液可能会引起过敏反应，个别甚至发生过敏性休克。尽管静脉注射维生素 B1 的过敏反应的发生率尚不清楚，但从 PubMed 的搜索情况来看，鲜有报道（6~11）。《马丁代尔药物大典》中提到硫胺素会引起超敏反应，且主要发生于肠外用药后（5）。
在 1970 年到 1988 年 7 月之间，UK CSM 曾受到 90 份关于注射了含有高剂量 B 族维生素和维生素 C 注射液后出现不良反应的报道，最常见的反应是过敏反应（41 例，包括 2 例死亡），呼吸困难或支气管痉挛（13 例），还有皮疹和面色发红（22 例）；其中 78 例反应发生在静脉注射中或者在注射后很快发生，其他 12 例发生在肌内注射后。
他们推荐肠外治疗只能在必须的前提下，且在治疗过敏反应的设备完全的时候采用。Juel J. et al认为注射维生素 B1 具有很高的安全性，但可能引起过敏或过敏样反应，而且多发生于静脉注射（11）。
因此，肌内注射或许较静脉注射更为安全，但 Wrenn KD. et al 的临床观察认为，对于营养不良的患者来说，静脉注射维生素 B1 似乎和肌内注射一样安全（12）。
那究竟能否静脉注射维生素 B1 呢？如果可以，什么时候可以考虑静脉给药？
《马丁代尔药物大典》提到，硫胺素被用于治疗和预防维生素 B1 缺乏，应首选口服给药（注意：小剂量的硫胺素口服胃肠可以很好的吸收，但是吸收剂量在超过 5 mg 时非常有限），如有需要可以通过肌内注射或静脉内途径给药，静脉注射应不少于 30 min 并缓慢给药（5）。Drewe J. et al 的研究表明，缓慢注射相同剂量的维生素 B1 相对于快速注射来说，组织吸收维生素 B1 的量更多（13）。
《英国国家儿童处方集》（BNFC）推荐用于治疗其他代谢性疾病包括先天性乳酸酸中毒时，硫胺素可口服或按如下剂量 30 min 以上缓慢静脉注射给药（14）：
1. 大于 1 个月：每日 50～200 mg，单次或分 2～3 次给药，可酌情调整；
2. 1 个月～18 岁：每日 100～300 mg，单次或分 2～3 次给药，可酌情调整，如有需要甚至可给药达 2 g/d。
Wernicke-korsakoff 综合征是维生素 B1 缺乏的一种临床表现，尤其见于酗酒者，饥饿或者长时间禁食或持续性呕吐也可发生。典型的 Wernicke 脑病包括精神错乱、共济失调、眼肌麻痹及眼球震颤。眼肌麻痹和共济失调可先于精神症状发生。因有猝死和虚脱的风险，且为了预防中枢神经系统的不可逆损伤，因此该病的早期确诊和治疗显得尤为重要。
Wrenn KD. et al 以及 Thomson AD. et al 的研究表明，肠外治疗对预防和治疗 Wernicke 脑病是非常必要的。对于此病，用肠外维生素 B1 治疗时，应首选静脉注射，以确保足够的吸收，且推荐高剂量。
尽管维生素 B1 的最佳剂量仍未确定，但常见的有 500～700 mg，每日 3 次，连续 2 日；也有推荐日剂量达 1 g 的方案。预防性给药更适合于那些具有维生素 B1 高度缺乏风险的患者，如酗酒和营养不良者。通常肌内或静脉给药，每日 250 mg，连续 3～5 天（5）。
静脉使用维生素 B1 治疗各种疾病的相关报道还有很多，比如慢性偏头疼（15）、异环磷酰胺脑病（16）等。但是目前国内的说明书未提及静脉给药，因此静脉给药为超说明书用法，应按超说明书相关规定执行。
综上，鉴于目前国内的医疗环境，建议严格按照说明书使用，因为肌内注射也可以很快的吸收。如遇紧急情况，可考虑使用静脉注射，但须取得家属的同意并签署超说明书用药知情同意书。
参考文献
1. 《新编药物学》第 17 版；
2. 药品说明书；
3. 《中国医师药师临床用药指南》第 2 版；
4. 《中华人民共和国药典》2015 版第二部；
5. 《马丁代尔药物大典》（原著第 37 版）；
6. Johri S. et al. Anaphylaxis from intravenous thiamine--long forgotten? Am J Emerg Med. 2000 Sep;18(5):642-3.
7. Fomin AT. A case of anaphylactic shock following an intravenous injection of vitamin B1. Feldsher Akush. 1966;31(10):32.
8. Reingold IM. Sudden death following intravenous injection of thiamine hydrochloride. J Am Med Assoc. 1946 Feb 23;130:491.
9. Charonnat R. et al. Research on shock induced by intravenous injections of vitamin B1. Ann Pharm Fr. 1953 Jan;11(1):17-30.
10. Kawasaki T. et al. A case of anaphylactic shock due to intravenous thiamine hydrochloride. Jpn J Med Sci Biol. 1962 Jun 10;51:246-52.
11. Juel J. et al. Anaphylactic shock and cardiac arrest caused by thiamine infusion. BMJ Case Rep 2013. doi:10.1136/bcr-2013-009648.
12. Wrenn KD. et al. Is Intravenous Thiamine Safe? Am J Emerg Med. 1992 Mar; 10(2):165.
13. Drewe J. et al. Effect of intravenous infusions of thiamine on the disposition kinetics of thiamine and its pyrophosphate. J Clin Pharm Ther. 2003 Feb; 28(1): 47-51.
14. 《英国国家儿童处方集》（BNFC）2009 版；
15. Prakash S. et al. Chronic Migraine Responding to Intravenous Thiamine: A Report of Two Cases. Headache. 2016 Jul; 56(7):1204-9.
16. Buesa JM. et al. Treatment of Ifosfamide Encephalopathy with Intravenous Thiamin. Clinical Cancer Research. Clin Cancer Res. 2003 Oct 1; 9(12):4636-7.
