小心,用错肾上腺素真的会秒杀

2017-06-26 13:10 来源:丁香园 作者:颖子、黄小喵
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过敏性休克—作为临床上最为凶险的急症,其病情往往瞬息万变、难以预料,其致死原因主要是呼吸道梗阻和循环衰竭。肾上腺素是过敏性休克治疗的首选药物,可谓是过敏性休克的「救星」,其作用机制为激动α受体,增加循环和心血管灌注,升高血压,以及激动β受体解除支气管痉挛,并减少炎症介质的释放。

尽管治疗作用显著,但是肾上腺素如果使用不当,可能出现严重的不良反应,甚至使患者惨遭「一针毙命」。先让我们来看看下面这个病例:

病例介绍

患者,男,58 岁,因急性上呼吸道感染入院治疗,青霉素皮试阴性,静脉滴注青霉素治疗,随后出现头晕、胸闷,呼吸困难等症状,测量血压为 60/40 mmHg,诊断为青霉素引起的过敏性休克。立即停止使用该药,快速静脉注射 0.1% 肾上腺素 1 mL,并补充血容量,但是抢救无效,患者死亡。

面对像上述案例中的过敏性休克,用了肾上腺素了,为何患者还是死亡了?

其实这个「救星」也不是万能的,还有这么多种情况是你万万想不到的,「救星」也会秒变「杀星」,让我们一起来寻根溯源,看看这中间可能出现哪些了哪些问题?

问题一

静脉注射速度过快,剂量过大,引起血压骤升,甚至有诱发脑出血的危险,也可引起心律失常,甚至心室颤动,病人死掉了。

问题二

该病例中,肾上腺素未经稀释直接采用静脉注射的方式,病人死掉了。注意:过敏性休克时肾上腺素切不可直接静脉使用,务必稀释。搞错了你就知道什么叫真正的「秒杀」。可采用皮下注射或肌注肾上腺素 0.5~1 mg(小儿 0.25~0.5 mg),也可用 0.1~0.5 mg 缓慢静注(以生理盐水稀释至 10 mL)。如疗效不好,可改用 4~8 mg 静滴(溶于 5% 葡萄糖液 500~1000 mL)。

问题三

对拟交感胺类药过敏者,交叉过敏,对肾上腺素也过敏了,过敏性休克的「终结者」也会发生过敏。当然这种情况也是十分罕见的,此种不良反应的报道也较少,但是也需医护人员密切观察。

问题四

病人有高血压,应用肾上腺素后血压骤然升高,而引发脑血管意外、严重的心律失常、急性左心衰竭等,病人死掉了。肾上腺素是α、β-肾上腺素受体激动药,可收缩血管,使血压骤然升高,因此肾上腺素的禁忌证包括高血压,器质性心脏病,冠状动脉疾病等。

那么就有人好奇了,对于有这些疾病的患者们遇到过敏性休克,怎么办?难道真的束手无策。当然了,肾上腺素仍是抢救除肾上腺素抵抗者之外,所有过敏性休克患者的首选救命药物。每一种药物都有其使用的特定条件,对某一个疾病来说可能是救命的,而对另一个疾病来说却是致命的。

这是就需要权衡利弊,所谓两相其害取其轻!

对于过敏性休克这种紧急的威胁来说,高血压和器质性心脏病并非不重要,只是可暂缓考虑,故对此类患者,肾上腺素仍然是救命药物。对于此类患者,必须早期小剂量肌肉注射,重症患者可稀释 10 倍后缓慢静脉注射,并注意其剂量和速度,同时严密监测血压和心率变化,以避免血压急剧升高而诱发各类致命性心脑血管并发症。

问题五

病人如果有心脏疾患,存在心力衰竭的情况,使用肾上腺素,就可能加重心衰,因其使心脏的负荷增加,同时使心肌耗氧量明显增加,另外可能诱发室性心律失常,这些都可能使心功能恶化。(注:肺源性呼吸困难的治疗目前也不使用肾上腺素,因为有很多作用强、副作用小的药物用于临床。)

问题六

病人长期服用α-受体阻断剂,如氯丙嗪、酚妥拉明,出现过敏性休克时,应用肾上腺素,血压不升反降,抢救无效,病人死了。作为肾上腺素能受体激动药的肾上腺素与α-受体阻断剂同时服用时,可发生「矛盾反应」。即抵消了肾上腺素的升血压作用,却表现出其β-受体兴奋作用,使骨骼肌血管扩张,导致血压进一步下降。对于此类患者,可考虑应用胰高血糖素,几乎不受α-受体阻断剂的影响。此药为短效制剂,每 5 分钟 1~2 mg,肌注或静推。

也有报道指出β-受体阻断剂可能对过敏反应有增强作用。还有报道指出应用β-肾上腺素受体阻断药的患者,在使用含有肾上腺素的局麻药时,可发生严重的不良反应。因此最好在使用含有肾上腺素的麻醉药前停用β-肾上腺素受体阻断药(如普萘洛尔应当在 3 日前停药)。

问题七

肾上腺素「变质」了,注射后引起了严重的不良反应,甚至死亡。肾上腺素及其不稳定,遇氧化物、碱类、光线及热均可分解变色,其水溶液露置于空气及光线中即分解变为红色,此时的肾上腺素不宜使用。为了安全起见,肾上腺素使用时应临时配置,避免接触日光。

问题八

除了上述情况,在同时应用以下这些药物时也会让肾上腺素变成「魔鬼」:肾上腺素与三环类抗抑郁药(阿米替林、氯丙嗪等)合用时,可引起心律失常,高血压。肾上腺素若和其他拟交感胺类药(麻黄碱,异丙肾上腺素,去甲肾上腺素等)合用时,对心血管作用加剧,会使其不良反应的发生率大大增加。

肾上腺素在与洋地黄类药物(地高辛等)合用时,洋地黄类药物可增加心肌对肾上腺素的敏感性,可导致心律失常。除了洋地黄,全麻药也可增加心肌对其的敏感,有发生严重室性心律失常及急性肺水肿的危险。因此,肾上腺素应避免与上述药物联合使用,若必须合用,肾上腺素用量应减小,同时要密切注意血压与心率变化。

编辑: 于昉

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