阵发性室上性心动过速家族包括三大成员，分别是房室结折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT）及房速（AT）。因其均具有反复发作、突发突止的特点，且在心电图表现上易于混淆，因而统称为阵发性室上性心动过速。接下来我们聊一聊阵发性室上速中发病率最高的一个——房室结折返性心动过速。
无论对人抑或疾病，名字都很重要，包含大量关键信息，AVNRT 也是如此。房室结折返性心动过速，说明它是心动过速，发生在房室结，而且是折返机制。
（一）房室结在哪里？
从右心房侧观察心脏，下腔静脉的欧氏瓣延续而成的 Todaro 腱，三尖瓣隔侧瓣和冠状静脉窦组成的三角形，称为 Koch 三角，Koch 三角的顶点，即为房室结所在（如图 1）。
图 1 Koch 三角组成及房室结位置，图中的黄色圆圈即为房室结（AVN）所在
（二）AVNRT 折返的基础
我们知道，折返性心律失常形成的条件：（1）解剖学或功能上的折返环路；（2）单向阻滞及传导延缓；（3）激动折返时间超过环路的不应期。
AVNRT 也不例外，房室结分为功能不同的两条径路（故而称为房室结双径路），传导速度快的快径路β和传导速度慢的慢径路α，快径路传导速度快但不应期长，慢径路传导速度慢但不应期短。适宜的激动，遇到了快径路的不应期，沿慢径路缓慢传导，激动到达房室结远端后，快径路β已脱离了不应期，快径路被逆向激动然后再沿慢径路前传。如此周而复始，形成折返（如图 2）。
图 2 房室结折返性心动过速形成的基础
这是典型的慢-快型 AVNRT 的机制，其他类型的快慢型、慢慢型 AVNRT 机制和此类似，只是前传和逆传的通路略有不同。
（三）如何确定房室结形成了功能不同的双径路？
给予心房期前刺激（S1S2），记录 S2 H、V1V2、H1 H2 等间期的变化，其中 H 代表希氏束，V 代表心室，S2 H2 代表激动通过房室结的时间，H1 H2 代表希氏束激动的间期，V1V2 代表心室激动的间期（如图 3）。
图 3 随 S1S2 缩短而发生的「跳跃」现象，表明了存在快慢两条不同的径路
随着联律间期的逐渐缩短，上述间期逐渐缩短，在某个阶段，却反常地出现了明显的延长，表明最初的房室传导沿快径路下行，此时已进入慢径路传导，我们称此现象的「跳跃」，意味着房室结不同径路传导之间的变换，此时也常常标志着房室结折返性心动过速的发作。
如图 4，前 3 跳为正常的窦律，沿快径路前传，后 2 跳为房早，依然沿房室结快径路前传，而第 6 跳房早，可见 PR 间期明显延长，表明此时的激动沿慢径路下行，后面可见规律的窄 QRS 波心动过速，可见 QRS 波终末的逆传 P 波，提示发作了 AVNRT。
图 4 房室结折返性心动过速的发作过程，前 3 跳为正常的窦律，沿快径路前传，后 2 跳为房早，依然沿房室结快径路前传，而第 6 跳房早，可见 PR 间期明显延长，表明此时的激动沿慢径路下行，后面可见规律的窄 QRS 波心动过速，可见 QRS 波终末的逆传 P 波（箭头所示），提示 AVNRT 发作
（四）AVNRT 的逆传 P 波部位如何？
如图 2B 所示，房室结折返性心动过速，折返发生于房室结区域，上联心房，下接希氏束-心室，心房和心室均非折返环的组成成分。折返激动上传心房形成逆传 P 波，下传心室形成 QRS 波，至于逆传 P 波和 QRS 波的位置关系，则取决于各自传导速度。
如上传心房速度快于下传心室，则逆传 P 波出现在 QRS 的前面，形成 II、III、aVF 的 Q 波（图 5A）；如上传心房速度慢于下传心室，则逆传 P 波出现在 QRS 波的终末部，形成 II、III、aVF 的 S 波或 V1 导联的 r 波（图 5B）；如上传心房速度接近于下传心室，则逆传 P 波重叠于 QRS 波内，逆传 P 波不可见（图 5C）。
图 5 房室结折返性心动过速中逆传 P 波和 QRS 波的关系（从上至下依次为 A、B、C）
（五）AVNRT 如何分型？
我们已经知道 AVNRT 是局限在房室结内的折返性心动过速，它之所以分成不同的类型，无非是因为折返环的不同而已。折返环有两条不同的传导径路，快径路和慢径路，很明显可以分成慢径路前传的类型和快径路前传的类型，前者称为慢-快型 AVNRT，也称为典型 AVNRT，后者称为快-慢型 AVNRT，也称为不典型 AVNRT。不典型 AVNRT 也包括慢-慢型房室折返性心动过速这一类。
因逆传径路传导速度等不同，决定了逆传 P 波和 QRS 的位置关系，慢-快型逆传速度快，因而逆传 P 波常和 QRS 波重叠，快-慢型逆传速度慢，P 波常位于下一 QRS 波前，表现为长 RP 的心动过速，慢-慢型介于两者之间，不同类型 AVNRT 的体表心电图表现见图 6。
图 6 不同类型 AVNRT 的体表心电图表现
房室结快径路和慢径路与 Koch 三角的位置关系见图 7，快径路接近 Koch 三角顶端，靠前靠上，慢径路接近冠状窦口，靠后靠下，因而有人据此提出了区别不同类型 AVNRT 的方法，慢-快型 AVNRT 以快径路逆传，因而其逆传的最早激动点在希氏束，快-慢型 AVNRT 以慢径路逆传，因而其最早激动点接近冠状窦口。
图 7 房室结快径路和慢径路与 Koch 三角的位置关系
但后续研究发现，AVNRT 的逆传出口并未按上述规律分布，且变化差异大，此分类方法逐渐弃用。新的分类方法更为简洁，将其分为典型和不典型两类，典型者即为传统的慢-快型 AVNRT，心内电图可见 AH/HA（心房-希氏束间期/希氏束-心房间期）>1，HA ≤ 70ms。而 HA＞70ms 者称为不典型 AVNRT，包括传统的快-慢型及慢-慢型 AVNRT（图 8）。
图 8 新的房室结折返性心动过速的分类方法
（六）AVNRT 的房室关系如何？
AVNRT 是发生在房室结内的折返，心房和心室均不是折返环路的必需成分，因而 AVNRT 是一个最佳的模仿者，它可以表现为房率大于室率，可以表现为室率大于房率，房室可以分离，AVNRT 可以误诊为房速、房室折返性心动过速，甚至房颤。图 9 示 1 例 AVNRT 患者的腔内电图，可见 HH 间期固定，而 AV 间期没有任何规律，存在明显的房室分离。
图 9 房室结折返性心动过速，HH 间期固定，存在明显的房室分离
（七）房室结折返性心动过速的鉴别诊断
典型的慢-快型 AVNRT，主要和房室折返性心动过速鉴别。而不典型的 AVNRT，表现为长 RP 心动过速，主要和窦速、房速、慢旁道参与的房室折返性心动过速鉴别，除了体表心电图的一系列鉴别方法外，主要需通过心内电生理的一系列刺激方法鉴别，篇幅有限，在此不做展开叙述。
（八）房室结折返性心动过速的治疗
AVNRT 的治疗可分为急性期的治疗和长期的治疗。急性的治疗指心动过速发作期，为求终止发作，包括迷走神经刺激的方法（咽部刺激、颈动脉窦按摩、Valsaval 动作等），如无效可考虑静推腺苷，如有条件，食道调搏终止同时还可提供诊断信息，少数情况下，合并血流动力学障碍，需紧急电复律。
既往慢性期治疗还会讨论药物治疗和射频消融治疗孰优孰劣，当前射频消融技术成熟，手术成功可达 95% 以上，并发症少，已成为 AVNRT 的一线治疗。AVNRT 祸起折返，打破折返便成了解决问题的关键，那么问题来了，通过打断哪条径路来实现终止折返呢？快径路还是慢径路？
既往研究发现，快径路靠近房室结，消融后完全性房室传导阻滞发生率高，因而当前治疗方法选择进行慢径路的消融，破坏折返，达到房室结改良的目的。如图 10，P1、P2 是安全的消融靶点，而 A1、A2 需尽量避免。图 11 进一步展示了消融手术中消融导管的合适位置，B 图消融导管位于慢径路区域，是正确的消融方法，A 图位于快径路区域，需避免。
图 10 房室结改良术靶点示意图
图 11 房室结改良术消融导管位置示意（A 图位于快径路，B 图位于慢径路，AC 代表消融导管，CS 代表冠状窦，His 代表希氏束，HRA 代表高位右房）
（九）AVNRT 的「未解之谜」
虽然关于 AVNRT 说了这么多，但是仍有一系列问题未能解决。例如，我们一直讨论的快径路和慢径路，并未得到解剖和组织学的证实，大部分人在进行心房刺激时可发现房室结传导的不连续性和「跳跃性」，证实房室结分成了功能不同的径路，但部分病人并未出现房室结传导的跳跃，也能诱发 AVNRT。我们强调 AVNRT 折返环在房室结，但其在房室结内如何折返，我们尚不清楚。
图 12 房室结折返性心动过速的不同折返方式
图 12 示例提出的多种可能。理论上 AVNRT 的维持和心房及心室无关，但临床中多数表现为固定的房室关系，且室房分离者少，是否心房以某种方式参与了心动过速，尚未证实。在这一方面我们是幸运的，通过初步的理论和猜想，虽未能完全认识该疾病，但达到了 95% 左右的治愈率，这在其他领域是少见的。
参考文献
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