肺透析：不知你是否听说过

阅前提示：这篇文章非专业技术贴，不详细论述 EECO₂R 的适应证、禁忌证、并发症及操作指南，纯「策」性文章。笔者不是标题党。

先从大家熟悉的 ECOM（体外膜肺氧合）讲起，此君化名叶克膜，因为台北市长柯文哲的力捧，当过一段时间的网红，现在他弟弟 EECO₂R 也想出道，可惜没有政治明星人物吆喝，只有业界人士才知道他的存在，受哥哥光芒的掩盖，知道他名字的也不清楚他有什么才艺。今天笔者就来介绍下可怜巴巴的「耶耶可 2 号」。

体外 CO₂清除（Extracorporeal CO₂removal，ECCO₂R）是继 ECMO（extracorporeal membrane oxygenation）后的又一款体外生命支持（ECLS，Extracorporeal Life Support）技术。提起血液透析，大部分人会想到肾内科的干活，而呼吸衰竭则是给病人上呼吸机，但呼衰的情况不也正如肾衰吗？只是体现在血里的废物成分各有侧重。

研究最开始就有 CO₂透析的概念，后来统称为 ECCO₂R。最近也有研究提出使用传统血透来做肺透析的，维持血 PH 稳态的情况下，通过移除碳酸氢根实现 CO₂的清除。

图 1 火影忍者中的本体长门

图 2 院士联合查房，正在使用 ECCO2R 的病人

笔者知道「耶耶可 2 号」的大名也是不久前呼吸两大院士南北巅峰对决的时候开的眼界，中日友好医院带来的病例展示。外形好似火影忍者中的本体长门。

ECCO₂R 与 ECMO 的区别

图 3 根据 ARDS 严重性的治疗选择

图 4 ECCO2R 循环主要装置的示意图

ECMO 本质上是一种改良的人工心肺机，从心脏外科手术室走进了 ICU，ECCO₂R 作为弟弟，也是用于重症患者的一把小牛刀。图 3 是来自于 2012 年 Ferguson 对柏林定义（2011 年在德国柏林，由欧洲危重症协会成立了一个全球性专家小组，主持修订了 ARDS 诊断标准）的补充材料。可以看出，ECCO2R 比 ECMO 适合更早期的干预。

通过图四 ECCO₂R 循环主要装置的示意图，我们知道 ECCO2R 是 V-V 端的循环装置，血从股静脉引出，通过泵，膜肺（气体交换，液体不能通过），清除了 CO₂的血通过颈内静脉回输到右心房。基于 O₂、CO₂解离曲线的差异和 CO₂更强的弥散能力，ECCO2R 低血流量即可，而传统的 ECMO 为提供有效的氧合需要高血流量，ECCO₂R 对血流动力学的影响较小。

ECCO₂R 着重于清除 CO₂，而不能和哥哥 ECMO 一样提供有效的氧合，优点是比哥哥温柔，充足灌注让肺得到休息，副作用也没哥哥那么猛。基于他的特点，除了 ARDS，正在积极探索在高碳酸血症中的运用，合适的对象如 CO₂潴留且 NIV 失败的 AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性发作）, 从而避免气管插管，国内中日医院詹庆元教授正在开展有关的项目。

显然，ECCO₂R 并不能从根本上解决病人问题，而是给病人的机体一个喘息的机会，为医生争取救治时间，如等待肺移植的病人，气道阻塞不能马上解除等待手术的病人等。

呼吸功能衰竭的病人，可以从通气和换气角度辅助。呼吸通气还是要借助患者本身的肺换气功能，如果病人肺膜本来就坏了（如间质性肺病终末期），通气的作用就比较小了，何况机械通气本身也会损伤病人的肺（ventilator-induced lung injury, VILI）。

为了避免通气带来的损害，采取肺保护措施，建议减小潮气量，降低平台压，加用适当的 PEEP 保护病人的肺。但通气力度不够，又无法解决高碳酸血症，甚至产生了允许高碳酸血症（permissive hypercapnia，pH）的绥靖政策。如果两只脚走路，事情似乎就可以轻松些，ECCO₂R 的运用就经常配合低频正压通气（Low-frequency positive-pressure ventilation, LFPPV）。

指南现状

2016 年，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组发布的试行指南指出，目前证据暂不能支持体外 CO₂清除技术在临床中常规应用于重症成人 ARDS 患者。

2017 年 ATS（美国胸科协会）/ESICM（欧洲危重病医学会）/ SCCM(美国危重病医学会) 联合发布指南，暂不推荐 ECMO 在内的体外循环支持用于 ARDS，需要更多的证据支持，而 ECCO₂R 可帮助实现更极端的保护性肺通气。

从 ECCO₂R 谈医学创新

国内运用的时间短，但膜肺的发展历史并不短。70 年代初第一例使用 ECOM 进行呼吸体外支持，是外伤性肺休克的病人，发表在 NEJM 上；1980 年 Gattinoni 在 ARF 的病人身上进行了第一次 LFPPV-ECCO₂R 临床应用的尝试，发表在 The Lancet 上。现在 ECMO 在国内的普及力度大一些，好点的三甲医院重症科用上了，ECCO₂R 基本在刚起步阶段。

国内运用于临床时间晚，但也并不是没人看到，最开始被麻醉同仁关注到了，大概也和实验发表于 Anesthesiology 有关。1981 年肖常思摘了 Gattinoni 在 1980 年用小羊做动物实验，LFPPV-ECCO₂R 与 CPPV（连续正压通气）比较的报道；1988 年张伟等翻译了 K.GHickling 介绍 Gattinoni 后续临床实践工作的文章「用膜肺排除重症 ARDS 的 CO₂」。那时国内正值改革开放前 10 年，ECOM/ECCO₂R 并未引起多大的关注。

医学的发展与科技的发展密不可分，如何将科技的进展运用到人体，是医学科学家面临的创新问题。70、80 年代体外膜肺就开始有先贤构思和试验，临床试验也一度因无益于患者而被叫停，后来因为膜肺材质的改进，才慢慢走向成熟。现代材料科学的发展势必会为医学的进步带来深刻的推动。将实验、试验变现，运用到临床，是留给我们的任务。

对人体体液的了解，我们知道酸了补碱，碱了补酸，后来我们又发现这是要分情况的，甚至有时不能补，等着机体自己调节，补了反倒矫枉过正。正如辅助病人通气，我们要辅助机体，而不是越俎代庖，免得损害机体自己的调节功能。从机体稳态出发，在机体自身超负荷或功能缺陷的情况下，多的除去，少的补充。

肾不好，根据肾脏的功能，发明了血液透析；肺不好，根据肺的功能，发明了 ECOM/ ECCO₂R；其实两者都是对血液的净化，只是去除的成分不同，神内也会用血液透析的方法置换出血液中存在的自身抗体。

哲学史上曾出现人是机器论，当然很快被反驳了。但这种思想未尝不可，简化了，或者说降维了（补充一句，但人真的不可以是机器吗？从另一个角度，人也是被编码的，不管这个编码过程多么复杂，这一套系统有迹可循，可供重复。现在的人工智能一个方向是让机器具有人类的情感，情感思维不是凭空产生的，说不定真有代码）。科学发现去解决问题有时候正需要这种简化。

急性心梗病人做 PCI 通一通，难治性哮喘的病人使用支气管热成形术破坏掉增生的平滑肌，都是对一定阻塞的通道实行再通。思路很简单，却都是国外引进回来的。我们强调的产学研，真正能派上用场有多少？临床工作者缺乏创新动力，其他学科知识薄弱，周而复始用同样的方法看病，单调的脑力劳动沦为体力劳动。

各学科之间也可以互相学习，跟踪文献的时候不妨也看看其他科有什么新进展。很多时候做出来的东西想实现 A 功能，却意外的发现了 B 功能，继而甚至解锁了 C\D\E 技能。最有名的例子大概是外号「伟哥」的西地那非了。

比如呼吸科想做什么，可以参考其他科室，除了前面提到的血液透析，将气管比作血管，血管外的支架已经用在了支气管里。栓子对于血管是个坏东西，但介入在止血时却是利器。单向活瓣栓子模仿静脉瓣、心脏瓣膜等结构用来解决肺气肿病人的肺大疱，实现经气管镜微创肺减容术，避免了外科手术。

图 5 肺减容手术-单向活瓣

图 6 支气管热成形术

特鲁多墓志铭「To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always」，1915 年，他死于结核。100 多年后，医生还是只能如此作答，现在医学发达吗？至少特鲁多在今日不会那么容易死于结核，但比起基础生命科学的发展似乎仍有滞后，学物理工程的容易在生物学上有作为，医学的进步需要更多的融合，将其他科学的本领转化到医学上应用，现在轮到医学科学家接棒了。

正如「野心勃勃」的人类，医学也是雄心勃勃的学科，我们不止于此，迎面疾病，目标是生命的奥秘。

参考资料

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