预激综合征患者高发房颤?诊疗方法看这里

2017-06-21 11:10 来源:丁香园 作者:​何金山
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房颤是临床中最常见的心律失常,总体人群发病率在 1%~2%,房颤是增龄性疾病,在 80 岁以上患者中,其发病率可达 6%~8%,而在 30 岁以下无结构性心脏病的患者中,其发病率不足 0.1%。预激综合征是一种先天性心脏发育异常,由房室之间异常连接通道引起,人群发病率约为 0.15%。

对于无结构性心脏病的年轻人或青年人,房颤和预激综合征均不是高发病,两者如无相互影响,遇到一起的概率应大概为 0.15%×0.1%= 0.00015%。而实际情况却是在预激综合征患者中有近 1/3 合并房颤,和上面计算的概率明显不符,那么,为什么预激综合征总是遇到房颤呢?两者之间到底有什么联系?且让我们从头说起。

(一)预激综合征的原因和心电图表现

预激综合征发生的根本原因为心脏先天发育异常,于房室之间出现了异常的传导通路(篇幅限制,本文只讨论典型的房室旁路,其他房束旁路、束室旁路等不在讨论范围内)(图 1),来自窦房结的激动,除了通过房室结-希氏束-浦肯野纤维这条「正路」激动心室外,还会通过旁路提前激动心室,产生δ波,引起 QRS 波增宽,继发心室复极的异常,导致 ST-T 改变(图 2)。

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图 1 心房激动除可经房室结下传外,还可经用异常的旁路(Kent 束)直接下传心室


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图 2 预激综合征心电图表现,可见δ波,QRS 波增宽及继发性 ST 段改变

(二)预激综合征发生心动过速的机制

预激综合征发生的心动过速均和额外的旁路有关,按照其机制可分为折返性心动过速及非折返性心动过速(图 3)。折返性心动过速环路的组成为房室结-希氏束和旁路,按照前传路径的不同,分为顺向性房室折返性心动过速和逆向型房室折返性心动过速。

沿房室结-希氏束前传而沿旁路逆传者称为顺向型房室折返性心动过速,心电图表现为窄 QRS 波室上性心动过速(图 3A 及图 4)。沿旁路前传而沿希氏束-房室结逆传者称为逆向型房室折返性心动过速,表现为宽 QRS 波的室上性心动过速(图 3B 及图 5)。预激综合征时发生的非折返性心动过速,最常见的便是房颤沿旁路前传,少见者也有房扑、房速沿旁路前传者(图 3C)。

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图 3 预激综合征发生的心动过速(从左到右分别为 A、B、C)

注:上图示意预激综合征时心律失常机制。A 图为顺向型房室折返性心动过速。B 图为逆向型房室折返性心动过速。C 图为非折返性心动过速,最常见为房颤沿旁路前传。AVN 代表房室结,HB 代表希氏束,RB 代表右束支,LB 代表左束支,BT 代表旁路。

预激综合征遇到房颤,所谓祸不单行,不是冤家不聚头,一看就是「搞事情」的架势。没有异常的传导通路时,有着房室结这个「管家」在,会起到一定的屏蔽作用,不会把所有的心房激动均传导至心室,因而虽然心房以 300 次/分以上的频率在激动着,心室率常常只有 100 次/分左右。而有了旁路,其不应期短,从前次激动者可以快速恢复,对心房的激动是「来者不拒,照单全收」,带来的恶果便是心室率极快,甚至恶化为室颤,出现心房房颤,心室室颤的现象,不能及时救治,可导致猝死,这也是预激综合征导致患者死亡的最主要原因。

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图 4 顺向型房室折返性心动过速示例

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图 5 逆向型房室折返性心动过速示例

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图 6 预激综合征伴房颤示例,图 A 可见明显预激波,图 B 可见 RR 间期绝对不齐,QRS 波宽度不等,提示房颤经旁路前传

(三)预激综合征为什么总是遇到房颤?

关于预激综合征患者中房颤高发的原因有如下几种解释:

(1)预激综合征时发生的顺向型房室折返性心动过速蜕变为房颤;

(2)预激综合征时,旁路不但具有前传功能,同时具有逆传功能,心室激动经旁路逆传心房,对心房传导时间、心房不应期等电生理特性产生影响,使房颤易于发生,且多旁路,逆传路径多者,房颤发生率愈高;

(3)对预激综合征患者心房进行腔内电生理标测发现,其心房传导时间延长,多发心房碎裂电位,心房不应期缩短,即使在其未记录到房颤发作时检查也是如此,提示预激综合征患者本身心房存在异常,可能和预激综合征一样,为心脏先天发育异常所致,心房先天异常决定了发生易发的基质。

(四)预激综合征伴发房颤时如何治疗?

1. 急性期治疗

预激综合征伴发房颤时,如血流动力学不稳定,需及时电复律。如血流动力学稳定,可考虑药物控制心室率。因此时房颤多经旁路前传心室,因而选择的抗心律失常药物应对旁道具有较强的阻断作用,或至少对房室结和旁路均有阻断作用,如普罗帕酮等 IC 类抗心律失常药物,洋地黄、腺苷及维拉帕米等对房室结阻断作用强,对旁道阻断作用弱的药物应避免使用,因其会加速房颤经旁路前传,有恶化为室颤风险。

2. 射频消融治疗

这是个有意思的问题,因为当前面临的问题有两个,预激综合征和房颤,是消融预激综合征,还是消融房颤,还是两者均消融?预激综合征是一定要消融的,因其为主要矛盾,这次是房颤惹祸,下次可能是房扑,也可能是房速,即使其快速前传的后果不会如房颤般恶劣,但是明显心悸的症状还是有的,无论从缓解症状,还是改善预后,消融旁路,「势在必行」(图 7)。而房颤是否要同时解决呢?即使没有旁路了,房颤发作时还是会导致明显心悸症状。为什么从缓解症状的角度可以消融旁路,却不同时消融房颤呢?

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图 7 预激综合征时旁路消融示意图,心电图上可见消融后δ波消失

这就再次绕回了预激综合征发生房颤的原因,其中两个主要原因考虑预激综合征的发生是旁路依赖的。临床中的观察研究确实发现,预激综合征合并房颤患者在旁路消融后,房颤消失,不再发作。因而,选择先消融预激,再进行随访,可以使多数患者避免不必要的房颤消融治疗。是否有患者在消融的旁路后还会再发房颤?确实有,但无具体统计数据,这就需要在预激综合征行射频消融治疗后,仍需定期进行随访,出现房颤后再予相应治疗。

参考文献

1.David J. Wilber, et al.Catheter ablation of cardiac arrhythmia.Third edition.

2.Douglas P. Zipes, et al. Clinical arrhythmology and electrophysiology.

3. 王辰、王建安. 内科学(第 3 版).

4. Osmar Antonio Centurio´n,et al. Mechanisms for the genesis of paroxysmal atrial fibrillation in the Wolff-Parkinson-White syndrome: intrinsic atrial muscle vulnerability vs. electrophysiological properties of the accessory pathway. Europace (2008) 10, 294–302.

编辑: 任杨源

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