超详细版血气分析攻略 值得你一看

2017-06-24 14:40 来源:丁香园 作者:沫沫
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自从本平台刊出《简单分析动脉血气指标》后,许多朋友表示感兴趣,希望能继续掌握混合型酸碱紊乱和三重酸碱紊乱等等动脉血气指标的分析,今天特的为大家整理了一下相关知识,希望对大家的临床工作有所帮助。

看 PH: 定酸血症或碱血症(酸或碱中毒)

PH 值:为动脉血中 H+浓度的负对数,正常值为 7.35~7.45,平均为 7.4

PH 值有三种情况:PH 正常,PH 上升,PH 下降。

PH 正常:可能确实正常或者代偿性改变。

PH↑>7.45 为碱血症,即失代偿性碱中毒。

PH↓<7.35 为酸中毒症, 即失代偿性酸中毒。

碱或酸中毒包括:代偿性和失代偿性碱或酸中毒。

PH 值能解决是否存在酸或碱血症,但不能发现是否存在(PH 正常时)代偿性酸碱平衡失调;不能区别(PH 异常时)是呼吸性或失代偿性酸/碱平衡失调。

例 1. PH 正常有三种情况:

①HCO3-和 H2CO3 数值均正常范围.

②HCO3-↓/H2CO3

③HCO3-↑/H2CO3

虽然 PH 值正常,但单看 PH 值无法判断是否存在代偿性酸碱平衡失调。

例 2. PH↑可能是 HCO3-↑/H2CO3↓引起,单看 PH 值无法区别这两种情况。

看原发因素:定呼吸性或代谢性酸碱平衡失调

原发性 HCO3增多或减少是代谢性碱或酸中毒的特征

代碱:低钾低氯;

代酸:

1. 产酸多:乳酸、酮体;2. 或酸多:阿司匹林;3. 排酸障碍:肾脏病;4. 失碱:腹泻等导致酸中毒;

原发性 H2CO3 增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征

原发因素的判定:

①由病史中寻找--重要依据 

②由血气指标判断--辅助依据

例 1 :HCO3-↓/H2CO3↓,PH 值正常。若病史中有上述 4 种原发性代酸情况,则 HCO3-↓为原发性变化,而 H2CO3↓为继发性或代偿性改变,即诊断为代偿性代谢性酸中毒,

若病史中有原发性 H2CO3↓变化,HCO3-↓则为继发性或代偿性改变,即诊断为代偿性呼吸性碱中毒。

例 2:PH 7.32,HCO318 mmol/L,H2CO3 35 mmHg 。PH 酸血症,HCO3偏酸,H2CO3 偏碱,可能为代酸。仅适合于单纯性酸碱平衡紊乱。

看「继发性变化」:是否符合代偿调节规律,判定单纯性或混合性酸碱紊乱

在单纯性酸碱紊乱时,HCO3-/H2CO3 分数中确定一个变量为原发性变化后,另一个变量即为继发性代偿性反应。 而在混合性酸碱紊乱时,HCO3-/H2CO3 分数中确定一个变量为原发性变化后,另一个变量则为又一个原发性变化,为讨论方便,称为「继发性变化」。

在酸碱紊乱时,机体代偿调节(继发性变化)是有一定规律的。

代偿规律包括:方向;时间 ;代偿预计值;代偿极限

1. 代偿方向:应同原发性改变相一致,确保 PH 值在正常范围内。

如 HCO3-↓(原发性)/H2CO3↓(继发性),单纯性(不一定是)代谢性酸中毒。        

又如 HCO3-↑(原发性)/H2CO3↓(继发性),则为混合型代碱合并呼碱。

2. 代偿时间:代谢性酸碱紊乱引起呼吸性完全代偿需 12~24 小时。

呼吸性酸碱平衡失调引起代谢性完全代偿,急性者需数分钟,慢性者需 3~5 天。

3. 代偿预计值:继发改变是可以用图表和经验公式计算

代偿名词解释

屏幕快照 2017-06-19 13.49.18.png

继发性变化」在代偿预计值范围内为单纯性酸碱紊乱,否则代偿不足或过度为混合型酸碱平衡失调。

单纯性酸碱紊乱代偿预计公式

屏幕快照 2017-06-19 13.49.31.png

例 1. 败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为:PH:7.32  PaO2 80 mmHg   PaCO2 20 mmHg  HCO3- 10 mmol/L.

预计 PaCO2 = HCO3-×1.5+8±2 = 23±2

实测 PaCO2<预计 PaCO2

诊断:代酸合并呼碱

例 2. 肺心病合并心衰者,其血气为:PH 7.52,PaCO2 58.3 mmHg,HCO346 mmol/L。

慢性ΔHCO3-=ΔPaCO2*0.4±3 =(58.3-40)*0.4±3 = 7.3±3

预计 HCO3-= 24+ΔHCO3-= 24+7.3±3 = 31.3±3

预计 HCO3-<实际 HCO3-

诊断为呼酸合并代碱,且实测 HCO3->45 mmol/L 极限

例 3 过度换气 8 天者,不能进食,每日输葡糖糖和盐水,血气为:PH 7.59 ,PaCO2 20 mmHg,HCO3- 23 mmol/L。

按慢性ΔHCO3-=ΔPaCO2*0.5±2.5 计算,预计 HCO3- 14 mmol/L 预计 HCO3-<实测 HCO3-

诊断:呼酸合并代碱

看 AG:定二三重性酸碱紊乱

阴离子间隙是数学思维的产物,他是用数学方法处理血浆电解质数值归纳出的一个新概念。

Na+ +UC = HCO3- +CL- + UA

Na+ -(HCO3- + CL-)= UA - UC = AG

UA 包括:乳酸,酮体,SO42-,HPO42-,白蛋白

UC 包括:K+,Ca2+,Mg2+

AG 的正常值为 12±4 mmol/L,AG>30 mmol/L 肯定有代酸。

根据 AG 将代谢性酸中毒分为 2 类:

1、高 AG,正常血氯性代谢性酸中毒。

2、高血氯,正常 AG 性代谢性酸中毒。

当高 AG 性代酸时,AG 的升高数恰好等于 HCO3-的下降值时,即△AG =△HCO3-,于是由 AG 派生出一个潜在 HCO3-的概念。潜在 HCO3-=△AG+实测 HCO3-。当潜在 HCO3->预计 HCO3-示有代碱存在。

1、AG 在二重酸碱失调中应用

例 1:某慢性肺病合并腹泻者,血气电解质为:PH7.12,PaCO2 84.6 mmHg

HCO3- 26.6 mmol/L,Na+ -(HCO3-+Cl-)= 137-(26.6+85)= 25.4>正常 16

ΔAG = 25.4-16 = 9.4

诊断:慢性呼酸并代酸

例 2 :PH 4.0,PaCO2 40 mmHg, HCO3- 20 mmHg,Na+ 130 mmol/L,CL90 mmol/L,

AG = Na+-(HCO3-+CL-)= 130-(20+90)= 20

ΔAG = 20-16 = 4

潜在 HCO3-= 实测 HCO3-+ΔAG = 20+4 = 24

预计值 = 24-ΔAG = 24-4 = 20

诊断:潜在 HCO3->预计值 HCO3-

提示代酸合并代碱。

2、AG 在三重酸碱失调中应用

判断步骤:

1. 确定呼酸/呼碱;2. 计算 AG 定代酸;3. 计算潜在 HCO3->预计 HCO3-定代碱。

例 1 呼酸型<(酸,代酸和代碱)

某肺心病,呼吸衰竭合并肺性脑病者,用利尿剂和激素等治疗,血气电解质为:PH 7.43,PaCO2 61 mmHg,HCO3- 38 mmol/L,Na140 mmol/L,CL- 74 mmol/L,K+ 3.5 mmol/L.

按前述 3 步骤:1 原发性变化定呼酸

2. AG 为 28 定代酸

3. 计算潜在 HCO3->预计值 HCO3-= 50>34.2 定代碱

例 2 呼碱型(呼碱,代酸和并代酸)

某冠心病左心衰患者合并肺部感染,呼吸困难 3 天而住院,血气电解质为:PH 7.7,PaCO2 16.6 mmHg,HCO3- 20 mmol/L,Na+ 120 mmol/L,CL70 mmol/L.

按前述 3 步骤:

1、原发性变化定呼碱

2、AG 为 30 定代碱

3、计算潜在 HCO3->预计值 HCO3-= 34>12.3 定代碱

编辑: 王妍

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