急诊科和呼吸科有很多呼吸道感染的病人，比如 COPD 急性加重、肺炎等等，如果病人咳嗽、咳痰困难，有痰咳不出，也是病情发生发展的重要原因。
临床困惑：吸痰后呼吸音低或者没有，作何解？
求助：在呼吸科上班，经常会遇到需要吸痰的病人。有时候吸完痰后监护仪上的血氧会下降，上升的很慢，医生听诊后说是呼吸音低或者没有，就说是护士没给好好吸痰。那么，吸痰后呼吸音低或者没有，是因为痰堵吗？还是有别的原因？
丁香园版主 zzd0000 认为可能有多种原因，吸痰后氧饱和度不高不一定是痰液引流效果不好，可能需要后续的一些操作进行纠正。以下可能解决的方法，供大家参考：
1. 伸入气道内的负压吸引会导致肺内负压，顺应性较低的肺泡发生萎陷，可能导致了肺泡塌陷。对策：吸痰后进行肺复张操作。
2. 吸痰前患者使用高水平 PEEP：这种情况下哪怕没有负压吸痰，仅仅断开回路也会导致肺泡塌陷，类似 HFOV 时吸痰后可能常规需要肺复张。对策：减少吸痰操作时间，吸痰后肺复张。
3. 吸痰刺激支气管痉挛。对策：吸痰管不要伸入过深，降低负压值。
4. 断开回路、负压吸引导致的回心血量增加，影响心功能。对策：减少吸痰操作时间，吸痰后肺复张。
5. 吸痰刺激小气道痰液咳至大气道，但在隆突下，未被吸痰管吸出。对策：注意听诊，可能需要再次吸痰。
九问九答：成人气道吸痰专家共识
问题 1：按需吸痰，还是按时吸痰？
吸痰操作能导致患者气道黏膜机械性损伤和肺容积降低，因此不必要的吸引应尽量避免。
吸痰适应证：
（1）当患者出现氧饱和度下降、压力控制模式下潮气量下降或容量控制模式下气道峰压升高、呼气末二氧化碳升高等临床症状恶化，怀疑是气道分泌物增多引起时；
（2）人工气道出现可见的痰液；
（3）双肺听诊出现大量的湿啰音，怀疑是气道分泌物增多所致时；
（4）呼吸机监测面板上出现锯齿样的流速和（或）压力波形，排除管路积水和（或）抖动等引起时，才进行吸引。
推荐：不宜定时吸痰，应实施按需吸痰（B 级）。
问题 2：吸痰前是否需要注入生理盐水？
吸痰前注入生理盐水的目的是稀释黏稠的痰液，增加痰量的排除。但部分研究结果表明，吸痰前注入生理盐水并未增加痰液量，反而使氧合降低。一项系统综述结果表明，目前的研究尚不能确定吸痰前注入生理盐水是否有益。
推荐：吸痰前注入生理盐水可使患者的氧合降低，不宜常规使用（C 级）。患者痰液黏稠且常规治疗手段效果有限时，可在吸痰时注入生理盐水以促进痰液排除（E 级）。
问题 3：如何选择吸痰管？
有侧孔的吸痰管在吸痰时不容易被分泌物阻塞，其效果优于无侧孔的吸痰管，并且侧孔越大效果越好。吸痰管的管径越大，吸痰负压在气道内的衰减就越小，吸痰效果也就越好，但吸痰过程中所造成的肺塌陷也越严重。成年病人通常选用 10～16 号（2～3 mm）的吸痰管。
推荐：选择吸痰管时，其管径不宜超过人工气道内径的 50%，有侧孔的吸痰管吸痰效果优于无侧孔（D 级）。
问题 4：如何控制吸痰负压？
吸痰的负压越大，吸痰效果越好，但所造成的肺塌陷、气道损伤也越严重。对于痰液黏稠的患者，可适当增加负压，以达到清除痰液的目的。
推荐：吸痰时负压控制在 -80 ～ -120 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），痰液黏稠者可适当增加负压（C 级）。
问题 5：吸痰前后如何给患者吸氧？
在吸痰操作前后短时给患者吸入高浓度的氧，可减少吸痰过程中氧合降低以及由低氧导致的相关并发症。最常用的高浓度氧是 100% 的纯氧，维持 30～60s。
推荐：吸痰前后应常规给予纯氧吸入 30～60s（C 级）。采用简易呼吸器做肺复张操作不良反应较多，不宜使用（D 级）。对于急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤患者，吸痰前后采用呼吸机做肺复张操作，可减少吸痰过程中氧合降低的程度和肺塌陷的发生（C 级）。
问题 6：何时选择封闭式吸痰？
封闭式吸痰因无需断开呼吸机，在吸痰过程中保证了持续的通气和氧合，越来越受到医护人员的青睐。封闭式吸痰与开放式吸痰相比，能降低肺塌陷的发生率，尤其是在肺塌陷的高危患者（如急性呼吸窘迫综合征等）中更明显。在氧需求和（或）呼气末正压需求高的患者中应用，能降低氧合下降的程度。
当患者存在以下情况之一时均可应用封闭式吸痰：
1. 呼气末正压 ≥ 10 cm H2O；
2. 平均气道压 ≥ 20 cmH2O；
3. 吸气时间 ≥ 1.5s；
4. 吸氧浓度 ≥ 60%；
5. 患者吸痰 ≥ 6 次/d；
6. 断开呼吸机将引起血流动力学不稳定；
7. 气道传染性疾病患者（如肺结核等）。
但需注意：封闭式吸痰影响呼吸机的触发；不能降低 VAP 的发生率。
推荐：吸痰过程中，封闭式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的发生率（A 级）。封闭式吸痰可缩短机械通气时间，但对 VAP 的发生率无影响（A 级）。封闭式吸痰管无需每日更换，当出现可见污染时应及时更换（B 级）。封闭式吸痰管每次使用后应及时冲洗，最长可 7 d 更换（D 级）。
问题 7：如何控制吸痰时间？
吸痰时间越长，吸痰导致的肺塌陷和低氧也越严重。吸痰时间宜限制在 15s 以内。
推荐：吸痰时，吸引时间控制在 15 s 以内（D 级）。
问题 8：经口腔吸引还是经鼻吸引？
在尚未建立人工气道而咳嗽能力差、痰液较多的患者中，经鼻吸痰可降低插管率、减少窒息的发生率。经鼻吸引困难时或出血风险较大的患者，可建立并通过口咽通气道行气管内吸痰。
推荐：持续口腔吸引可减少 VAP 的发生率和延长 VAP 的发生时间（C 级）。翻身前口腔吸引，可减少 VAP 的发生率（D 级）。未建立人工气道的患者，经鼻气管吸痰可降低插管率（D 级）。
问题 9：什么时候可采用支气管镜吸痰？
使用支气管镜在可视的条件下吸痰，能较好地避免气道损伤，且能在气道检查的同时进行气道内分泌物吸引，尤其是对常规吸痰不畅的患者临床效果更好。由于支气管镜吸痰费用较贵，操作繁琐，限制了在吸痰中的应用。
推荐：支气管镜不宜常规应用于气道分泌物的清除，可用于常规吸痰效果不佳的患者（D 级）。
参考文献：
1、中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组. 成人气道分泌物的吸引专家共识（草案）. 中华结核和呼吸杂志，2014,37（11）：809-811.
