急性心肌梗死的诊断主要依靠 TNI 升高伴典型缺血性胸痛症状或心电图表现之一，由于 TNI 的检测需要一定的时间，心电图因其快速、便捷、无创的特点常常为急诊胸痛患者的首要检查，为决定后续诊断及治疗提供重要信息。其中连续导联 ST 段抬高是心电图诊断急性心肌梗死最为特异的指标，但也会受到一些混杂因素的影响，左束支传导阻滞（Left bundle brunch block, LBBB）便是其中重要一项。
（一）LBBB 为什么会影响急性心肌梗死的诊断？
1. 新发 LBBB 为 STEMI 等危征：
新发 LBBB 提示可能为前降支第一间隔支以前闭塞，因而视其为 STEMI 等危征，左束支为左右冠状动脉双重供血，出现 LBBB 提示缺血范围大，缺血严重，患者临床表现重，常表现为持续胸痛不缓解，血流动力学不稳定，心源性休克，肺水肿，甚至直接表现为心脏骤停。
2. LBBB 继发的 ST-T 改变干扰 ST 段抬高的判断：
LBBB 会伴有一些列的 ST-T 继发性改变，表现为在 QRS 主波向下的导联，ST 段抬高，T 波直立，称为反向性改变。上述改变会掩盖缺血导致的 ST 段抬高，干扰到急性心肌梗死的诊断。
（二）正常的 LBBB 心电图表现
心脏激动在心室的传导，正常情况下最先经间隔由左向右，然后同时在左右心室传导，因左室体积及重量更大，除极中占据优势，因而总体的除极向量偏向左（图 1）。
图 1 正常心室激动示意图，最先经间隔由左向右，而后左室占优向左
心电图上，由于初始间隔向量的缺失，因而侧壁导联 I、aVL 及 V5、V6 导联的 Q 波消失，由于左右心室先后激动而非同时激动，后期左室的激动没有了右室的对抗，V1 导联表现为 QS 波或 rS 波，V5、V6 导联表现为 R 波（图 2）。
图 2 LBBB 心电图表现示意图，可见 V5、V6 粗钝 R 波，V1 导联 QS 波
周氏心电图上对于 LBBB 的心电图诊断标准为：（1）QRS 增宽 ≥ 120ms；（2）V5、V6、aVL 宽而顿挫的 R 波；（3）侧壁导联间隔 Q 波消失；（4）V5、V6 导联 R 波达峰时间>60ms。
LBBB 具体心电图示例见图 3。
图 3 LBBB 典型心电图示例
（三）合并 LBBB 时如何诊断心肌梗死？
1. 既往无 LBBB，LBBB 为新发，且由严重缺血导致，此时称为 STEMI 等危征。
因 LBBB 为右冠及左冠双重供血，发生 LBBB 时提示缺血范围大，缺血严重，患者临床状态差，常为心源性休克，甚至直接表现为心源性猝死。但是，LBBB 作为 STEMI 等危征的发生率并不高。
在 Elias B. Hanna 等关于新发 LBBB 作为 STEMI 等危征的研究中，387 例临床拟诊为 ACS 的患者中，仅 2 例新发 LBBB 最终经冠脉造影证实为严重前降支近端狭窄，因而 2013 年 STEMI 指南指出「仅有新发 LBBB，而无临床表现及 TNI 等其他方面的佐证，不能将其直接视为 STEMI 等危征」。可以看出，在新发 LBBB 的情况下，患者严重的临床状况及明显升高的 TNI，能为急性心肌梗死诊断提供更大的价值。
2. 既往存在 LBBB 的基础，合并急性心肌梗死。
在这种情况下，因存在 LBBB 导致的 ST-T 的继发性改变，不能应用既定的 STEMI 诊断标准进行急性心肌梗死的诊断。LBBB 长期存在，假设其心电图符合 LBBB 的典型心电图表现，新发的急性心肌梗死也会对 ST-T 产生影响，导致心电图偏离了 LBBB 的典型心电图表现，识别这种「偏移」，便是在合并 LBBB 的情况下诊断急性心肌梗死的关键。
Sgarbossa 及其同事根据 GUSTO 试验的结果分析提出了在 LBBB 基础上诊断急性心肌梗死的标准，即 Sgarbossa 标准（图 4）：ST 段和 QRS 波呈同向性改变，且 ST 段抬高>1 mm（图 4A）；V1-V3 导联 ST 段压低>1 mm（图 4B）；ST 段和 QRS 波呈反向性改变，且 ST 段抬高>5 mm（图 4C），上述 A、B、C 三种情况分别积 5 分、3 分和 2 分。≥ 3 分者考虑急性心肌梗死的诊断，<3 分者需进一步评估。
图 4 Sgarbossa 标准
后续有研究评估 Sharbossa 标准诊断急性心肌梗死的敏感性和特异性，发现 ST 段和 QRS 波呈同向改变者特异性高，即具有此变化者急性心肌梗死可能性极大（图 5），而敏感性偏低。而 ST 段和 QRS 波呈反向性改变，敏感性和特异性均较差，且在 Elias B. Hanna 的研究中发现，即使 ST 段抬高>5 mm，却最终证实为非急性心肌梗死（图 6）。
图 5 ST 段和 QRS 波同向性及反向性改变示例，此例患者同时具有 Sgarbossa 标准的 A 和 B 两种情况，积分为 8 分，后经造影证实为急性心肌梗死
图 6 LBBB 合并 V2 导联 ST 段抬高>5 mm，后证实非急性心肌梗死
针对上述 ST 段和 QRS 呈反向性改变时特异性低的问题，Smith 等对 Sgarbossa 标准进行了校正，提出了 ST/QRS>0.2，T/QRS>0.5 的标准，发现可以更好地在存在 LBBB 的情况下区分急性心肌梗死和非急性心肌梗死。
急性心肌梗死的诊断不能完全决定于 ST 段的幅度，ST 段抬高的形态对鉴别是否为急性心肌梗死也有一定的作用。LBBB 继发的 ST 段改变和急性心肌梗死导致的 ST 段改变形态对比见图 7，LBBB 继发者 ST 段呈凹面向上，合并急性心肌梗死者呈凸面向上，有研究提示这种形态的差别可有助于区分 LBBB 是否合并急性心肌梗死，但均为小样本研究，未见大型研究或随机对照研究的报道。
图 7 LBBB（A）和急性心肌梗死（B）ST 段改变形态对比
急性心肌梗死的表现也不全体现在 ST 段上，T 波改变也可提供大量的诊断信息。正常情况下 LBBB 时 ST-T 均应和 QRS 波呈现反向性改变，偏离上述规律者提示急性心肌梗死的诊断。如 LBBB 时 V1-V3 导联 QRS 波以负向波为主，ST 段继发性抬高，但 T 波却倒置或双向性改变，提示急性心肌梗死诊断（图 8）。或 LBBB 时合并宽大高尖的 T 波，典型心肌梗死超急性期 T 波形态，也需考虑急性心肌梗死诊断（图 9）。
图 8 LBBB 时 ST 段呈反向改变，T 波却呈同向改变
图 9 LBBB 合并高尖宽大 T 波，证实为急性心肌梗死
（四）小结
1. 如无其他证据支持，不能将孤立的 LBBB 视为 STEMI 等危征。对于临床情况重，合并心源性休克，甚至心脏骤停者，新发的 LBBB 需引起高度重视，因其不但提示心肌梗死，且梗死范围大，预后差，需积极介入或外科治疗；
2. 既往存在 LBBB 者，首先判断有无 ST-T 和 QRS 波呈同向改变者，此种情况诊断急性心肌梗死特异性高；
3. 既往存在 LBBB 者，ST-T 改变和 QRS 波呈反向者，如 ST 抬高>5 mm，提示心肌梗死，但此标准特异性差，建议应用 ST/QRS>0.2、T/QRS>0.5 这一标准；
4. ST 呈凸面向上抬高提示急性心肌梗死，但证据有限；
5. 除 ST 段外，如 T 波高尖宽大，或 T 波和 QRS 呈同向改变的倒置或双向性改变，也提示急性心肌梗死的诊断。
希望上述建议可以帮助大家在复杂的临床中，拨云见日，发现真相！
参考文献
[1] Elias B. Hanna, et al. New or presumably new left bundle branch block in patients with suspected acute coronary syndrome: Clinical, echocardiographic, and electrocardiographic features from a single-center registryJournal of Electrocardiology 48 (2015) 505-511.
[2] O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey Jr DE, Chung MK, de Lemos JA, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;61(4):e78–e140.
[3] Engel TR, Wolf NM. Left bundle branch block does not mean left coronary artery block. J Am Coll Cardiol 2013;62(11):968-9.
[4] Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, Underwood DA, Gates KB, Topol EJ, et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med 1996;334:481-7.
[5] Madias JE, Sinha A, Agarwal H, Ashtiani R. ST-segment elevation in leads V1–V3 in patients with LBBB. J Electrocardiol 2001;34:87-8.
[6] Smith SW, Dodd KW, Henry TD, Dvorak DM, Pearce LA. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Ann Emerg Med 2012;60:766-76.
